作者：桂林市第三人民医院 程书权教授
编者按
囿于慢性乙型肝炎（CHB）患者经治后乙肝表面抗原（HBsAg）阴转与肝硬化甚至肝癌风险的降低密切相关，而自发性HBsAg的阴转发生概率每年不足1%，目前随着国内外CHB防治指南和专家共识及指导意见的不断刷新，应用核苷（酸）类似物（NAs）控制病情后，序贯或联合长效干扰素（PEG-IFN）治疗以追求“功能性治愈”，从而有希望摆脱长期或终身吃药窘境的病友日趋增加。临床发现，即便同时应用相同的能够实现功能性治愈的用药方案，不少人却持续在“登顶”的漫漫长路上艰辛地行走，一直难以满足HBsAg阴转的初步目标，更遑论达到CHB治疗的理想终点——乙肝表面抗体（抗-HBs）阳转。因此，充分了解与认知影响功能性治愈的潜在因素，及时做好评估应对十分必要。本文就迄今国内外研究披露的影响CHB功能性治愈的可能因素介绍如下。
HBV相关因素
HBsAg是实现功能性治愈的关键标志物，国外研究发现，基线或停药时的低HBsAg水平、治疗早期（12周内）HBsAg水平的快速下降和较高的HBsAg阴转密切相关。目前，有助于实现功能性治愈的预测指标有如下几种：
01
乙肝中表面蛋白（MHBS）
有研究者通过对83例经NAs或PEG-IFN治疗的CHB患者进行回顾性分析发现，在治疗应答有效的患者中，HBsAg开始下降后至阴转消失前（12.8±8.7个月）的时段，作为HBsAg的组成成分之一的MHBS即可先期阴转，认为MHBS定量检测可作为预测HBsAg阴转的预判指标。
02
HBeAg变化情况
鉴于HBeAg在HBV感染的慢性化过程中的重要作用，且临床发现多数应答良好的CHB患者在HBsAg阴转前先有HBeAg的阴转或血清学转换，提示HBeAg的存在可能影响HBsAg阴转。一项关于富马酸替诺福韦酯二吡夫酯（TDF）用药后的研究显示，在A基因型或D基因型的人群中，血清HBeAg水平在治疗24周下降≥2.2 log PEIU/mL时，与更高的HBsAg阴转率相关。
03
血清抗-HBc水平
新近国外的一项研究发现，在接受干扰素治疗的CHB患者中，基线高抗-HBc水平（HBeAg阳性患者≥4.4 log IU/mL，HBeAg阴性患者≥4.0 log IU/mL）可能与肝内炎症活动增强和更好的疗效、更高的HBsAg阴转率相关。
04
乙型肝炎核心抗原相关抗原（HBcrAg）
HBcrAg是由3.5 kb的前核心信使核糖核酸（mRNA）编码形成的蛋白质，由乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、HBeAg和前核心p22cr蛋白三部分组成，作为HBV衣壳的结构成分，HBcrAg可准确反映肝内HBV cccDNA水平与转录活性。国外近期一项通过对应用含干扰素方案功能性治愈出现良好应答符合停药标准者的研究发现，HBsAg水平（＜100 IU/mL）、低于检测下限的HBcrAg水平与更高的HBsAg阴转率相关。
05
外周血清HBV DNA载量
关于HBsAg自发阴转的一项大样本、长周期的随访研究显示，无论基线状态还是随访过程中的HBV DNA水平，均与HBsAg阴转有关。在接受NAs和PEG-IFN治疗的患者中，基线和治疗后HBV DNA水平越低、治疗后下降与阴转越快，HBsAg阴转与消除/抗-HBs的转换概率越高。
06
HBV基因类型
HBV基因类型的分布在不同国家和地区差异极大，如欧洲的HBV感染主要以A、D两种基因类型为主，东亚和东南亚地区则主要以B、C两型最为常见。HBV感染的自然史和近期的停药研究表明，在亚洲人种中，C基因型的CHB患者发生HBsAg阴转的概率较B基因型的感染者明显为高。在我国一项HBeAg阴性CHB患者应用TDF长期治疗的研究中，HBsAg阴转者多见于A和D基因型。一项接受ɑ干扰素治疗的HBeAg阳性者的长期随访研究发现，47%的A基因型患者和44%的B基因型患者在随访78周过程中发生HBsAg阴转，而仅仅有28%的C基因型患者和25%的D基因型患者发生HBsAg的清除。
免疫调节与HBV特异性免疫应答
目前，病毒因素影响功能性治愈的可能机制尚未完全明了，观察性研究显示，NAs类抗病毒药物单独使用不能提高CHB的功能性治愈概率，而含有免疫调节作用的干扰素类药物单独或联合与序贯治疗方能够显著提高HBsAg的阴转机会，提示功能性治愈的实现需要适度激活机体的抗病毒免疫。
对HBV与特异性免疫的内在关联的研究发现，在急性HBV感染期间，CD8+T淋巴细胞介导的细胞毒性效应在HBV的清除中发挥重要作用，但在HBV慢性感染状态，HBV特异性T淋巴细胞功能却被抑制甚至出现耗竭。在HBsAg阴转的人群中的深入研究还发现，应答良好者能呈现出与未阴转人群不同的CD4+T、CD8+T淋巴细胞表型，由此推测恢复HBV特异性T淋巴细胞的功能可能是实现乙型肝炎功能性治愈的一个途径。
国外通过比较在低HBsAg水平（＜500 IU/mL）和高HBsAg水平（＞50000 IU/mL）者中，发现HBV特异性CD4+T淋巴细胞上程序性死亡受体1（PD-1）在前者中表达较低，使用PD-1阻断剂后可以提高T淋巴细胞的抗病毒免疫。低HBcrAg水平和HBeAg状态也与HBV特异性CD4+T淋巴细胞反应有关。
有研究通过比较急、慢性HBV感染及功能性治愈者中HBV特异性CD4+T淋巴细胞发现，在急性感染者中呈现出强烈的HBV特异性记忆CD4+T淋巴细胞反应；慢性感染者中，此种淋巴细胞反应率极低且HBV特异性CD4+中央型记忆T淋巴细胞极少；而在功能性治愈者中，上述两种淋巴细胞的反应率较慢性HBV感染者明显增加，提示HBV特异性CD4+T淋巴细胞反应在功能性治愈中发挥着重要作用。
B淋巴细胞介导的体液免疫应答在HBV清除中亦有重要作用，应用利妥昔单抗清除B淋巴细胞时，HBV再激活的风险显著增加。在CHB患者中，HBsAg特异性B淋巴细胞在外周血中反应率低，非典型性记忆B淋巴细胞的数量增加且分泌抗体能力下降，而使用PD-1阻断剂可部分恢复HBsAg特异性B淋巴细胞的功能。
相较于HBsAg特异性B淋巴细胞，HBcAg特异性B淋巴细胞反应率高且分泌抗体能力较强。近期一项研究发现，基线抗-HBc水平与干扰素疗效密切相关，但造成HBsAg特异性B淋巴细胞与HBcAg特异性B淋巴细胞功能不同的机制未明。B淋巴细胞的主要作用是针对HBV抗原产生多克隆抗体从而发挥中和作用清除HBV，抗-HBs的出现被视为是CHB功能性治愈的标志之一，新近的一项研究纳入接受NAs治疗的A基因型HBeAg阳性CHB患者，发现HBsAg阴转者的抗-HBs和HBsAg组成的免疫复合物峰值与ALT峰值相重合，但在HBsAg未阴转者中，此峰不发生重合，提示抗-HBs在功能性治愈的实现中扮演着重要角色。
机体的相关因素
有研究表明，CHB的自发性HBsAg清除与年龄有关，HBsAg阴转率随着HBV感染者的年龄增大逐渐升高，但在含有干扰素的抗病毒治疗方案中，儿童患者HBsAg的下降、阴转和抗-HBs的血清学转换率，则随着年龄的增大而递减。
国内外众多对CHB儿童治疗的研究显示，越早治疗HBsAg阴转率越高。一项关于1~17岁HBeAg阳性患儿长达13年的随访研究揭示，11.08%的患儿在PEG-IFN治疗72周后实现HBsAg阴转，在随访结束时，46.95%的患儿实现HBsAg阴转，其中1~7岁的患儿HBsAg的阴转率可高达71.4%，但14岁后则逐渐趋近于成年人。
近期一项有关学龄前儿童的研究同样表明，对自发出现ALT水平升高且接受抗HBV治疗的患儿，HBsAg的阴转率可达25%。ALT水平升高往往被视为机体已经激活了免疫介导、有清除HBV的表现，也被证实与干扰素治疗实现的HBsAg阴转密切相关。
迄今对免疫控制期的患者，PEG-IFN治疗早期HBsAg水平的快速下降及12周时ALT的升高，被认为是预测HBsAg阴转的独立因素。机体因素影响功能性治愈的机制亦有诸多未明之处，虽然传统观点认为，在机体免疫系统尚未发育完善之前的儿童期，HBV感染时的年龄越小越倾向于形成HBV的持续慢性化感染，但临床治疗效果却表明开始抗HBV治疗的时间越早，实现功能性治愈率的概率越高，其内在原因目前并不明确。
近有研究发现，HBsAg可上调骨髓来源的抑制性细胞（MDSC）上的趋化因子受体CCR9，使MDSC迁移至胸腺髓质区以清除尚未发育成熟的HBsAg特异性T淋巴细胞，提示早期治疗有可能会逆转HBV的免疫耐受状态，从而实现功能性治愈。此外，有研究表明HBsAg水平并不影响HBV特异性T淋巴细胞反应，患者年龄是影响HBV特异性CD4+T、CD8+T淋巴细胞功能的关键因素，随年龄的增长， HBV慢性感染者体内的抗HBV特异性T细胞减少，产生抗-HBs能力下降，年龄＜30岁的患者及时开展抗病毒治疗可能更有利于HBsAg清除。一项研究披露，当年龄＜30岁时，HBsAg特异性T淋巴细胞占总HBV特异性T淋巴细胞群的28.26%，但＞30岁时，此比例降至7.14%。
HBV感染者的ALT升高通常由免疫介导，排除其他噬肝病毒感染、酒精、药物、脂肪肝等继发性因素后，常提示机体有清除HBV的免疫应答形成。有研究显示，在未治疗的CHB者中，HBV特异性CD4+T淋巴细胞以分泌肿瘤坏死因子（TNFα）为主，这种细胞的增殖与ALT水平升高关联，但此种细胞介导的免疫反应也会加重肝损伤；而在应用PEG-IFN实现功能性治愈的患者中，HBV特异性CD4+T淋巴细胞则以分泌干扰素γ者为主，且在ALT升高期间，HBsAg的下降递减水平与HBsAg特异性分泌干扰素γ的CD4+T淋巴细胞反应率呈正向线性关系。
治疗方案对功能性治愈效果的影响
血清HBsAg主要来源于活跃转录的HBV cccDNA和整合性HBV DNA，且后者是HBeAg阴性者的HBsAg主要来源。目前缺乏直接靶向HBV cccDNA的药物，由于HBV cccDNA和整合HBV DNA的持续存在，即使功能性治愈后仍有复发的风险。已有大量的临床研究显示，NAs与PEG-IFN的联合治疗是实现HBsAg阴转甚至抗-HBs血清学转换从而达到功能性治愈的最有效手段。
值得注意的是，相较于NAS与PEG-IFN的初始联合治疗，接受过长期NAs治疗并获得病毒学应答者，加用或换用PEG-IFN进行联合或序贯治疗，HBsAg水平下降幅度更大且HBsAg阴转与应答的发生概率更高。依据NAs与PEG-IFN联合用药的良好效果推测，干扰素的直接抗HBV尤其免疫调节作用，在实现HBsAg阴转中发挥重要作用。已知PEG-IFN通过诱导干扰素刺激基因（ISG），产生众多的抗HBV蛋白，在HBV复制周期的各个阶段发挥抑制HBV DNA效果，同时可促进肝细胞内HBV cccDNA的降解，使HBV复制的“种子”逐渐耗竭。
NAs通过直接作用于靶向病毒的逆转录酶，强烈抑制HBV复制，通过长期的NAs治疗可抑制肝内HBV cccDNA库的补充，此作用可增强PEG-IFN所激发的固有免疫与特异性免疫兴奋功能，有助HBsAg的减少，但NAs对已形成的整合性HBV DNA的肝细胞克隆性扩增集落无直接的抑制作用。即便经过长达10年的NAs治疗，患者肝内的HBV整合事件数仍可处于高位。而PEG-IFN可上调抗HBV特异性T细胞免疫，通过细胞毒性T淋巴细胞应答，杀伤整合HBV DNA的肝细胞集落。
总之，目前虽不乏CHB患者完成功能性治愈成功停药的范例，但依然存在着药物品种单一、治愈成功率过低、干扰素类主打药物不良反应较大、用药者依从性较低等不足。通过影响功能性治愈因素的研究与探讨，利于及时发现与调控治疗用药过程中的短板与弊端，采取相应恰当的应对措施，助力患者完成整个疗程的治疗并获得优异疗效。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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