作者：张亮 秦建平 汤善宏
单位：西部战区总医院消化内科
编者按：为了帮助临床肝病医生扩宽视野、丰富实践，培养临床思维能力，《国际肝病》特邀请西部战区总医院消化内科汤善宏教授团队共同打造“Liver疑难病例”专栏。本栏目汇集了汤善宏教授团队多年临床诊治工作中所遇到的“经典病例”，同时也将定期搜集知名学术期刊所刊发的或复杂或罕见的临床病例，重点阐述各种肝病的诊疗思路，为广大同道提供宝贵的临床借鉴。
主题述评
铅是一种有毒的重金属，主要通过呼吸道或消化道吸收。铅中毒多由职业接触引起，其症状不典型，包括乏力、腹痛、恶心、腹泻、贫血、肌肉麻痹或四肢无力。近年来，铅中毒的发病率逐年下降。因此，铅中毒在临床实践中往往被忽视。本文报道了一例长期服用抗癫痫藏药而导致铅中毒的病例，该患者表现为胸骨后和腹部疼痛，并伴有轻微的非特异性体征。经过一系列检查，排除器质性病变后，结合患者长期使用藏药的病史，以及胃肠道尤其是阑尾高密度阴影提示重金属的存在，进而考虑重金属中毒的可能性，最终经过重金属的检测，明确了铅中毒的临床诊断。
病历摘要
患者，女，15岁，因“胸骨后疼痛伴腹痛、呕吐20天”2022-11-02于我院消化内科入院。患者于20天前在旅行途中无明显诱因出现胸骨后疼痛及上腹部痛，呈阵发性，伴有恶心、呕吐数次，为胃内容物，无放射痛，无心慌、胸闷、畏寒、发热等不适，排便、排气后无缓解。至当地某医院就诊，腹部B超提示胃肠胀气，予以香砂养胃丸、坐珠达西藏药口服后症状缓解。
6天后，上述症状再次出现，遂于北京某医院就诊。查肝功能结果：ALT 463 U/L, 总胆红素 50.2 μmol/L，直接胆红素 19.96 μmol/L。血常规：血红蛋白94 g/L。予以抑酸护胃、保肝药物处理后症状缓解。
随后第5天，再次出现中上腹痛，进食后呕吐数次，遂至青岛某医院就诊。查肝功能：ALT 195 U/L，AST 46 U/L，总胆红素 58.5 μmol/L。血常规：血红蛋白 84 g/L。腹部CT平扫诊断意见：阑尾腔内高密度影。予以抑酸、解痉等处理后症状稍缓解，但仍有反复发作。
为进一步诊治于我科住院治疗。
既往身体一般，幼年患有“癫痫”，口服藏药对症处理，期间未有发作，无高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等病史。
实验室检查：肝功能：总胆红素66.8 μmol/L，直接胆红素 23.7 μmol/L，间接胆红素 43.1 μmol/L，ALT 110.2 IU/L，AST 31.2 IU/L，γ-GGT 172.9 IU/L，ALP 99.0 IU/L。血常规：血红蛋白浓度 91 g/L，中性粒细胞百分率 76.3%，淋巴细胞百分率 17.3%，网织红细胞百分率 0.42%，超敏C反应蛋白 16.87 mg/L。血脂、肾功能、电解质、肿瘤标志物、心肌标志物等检验未见明显异常。
影像学检查：腹部增强CT（图1）：阑尾壁未见明显肿胀，管腔内高密度影；肝胆胰脾CT未见明确异常。胃镜检查（图2）：反流性食管炎B级；慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。肠镜检查未见明显异常。视频脑电图显示未见癫痫发作波形。
图1. 腹部增强CT显示阑尾腔内高密度影 （A），胃肠道中散在分布的高密度影（B），肝胆胰脾未见明显异常（C）
图2. 胃镜检查显示齿状线上方见数条纵行糜烂灶，提示反流性食管炎
诊治经过
患者住院期间，反复出现胸骨后及中上腹疼痛，呈绞痛，伴恶心、呕吐、头皮及四肢发麻。治疗上予以抑酸护胃、抗癫痫、保肝、灌肠通便、止痛等对症处理。但是患者上述症状仍反复出现。
期间血红蛋白浓度由入院时的91 g/L下降至68 g/L。患者既往月经规律，期间无呕血、黑便等消化道出血表现。故针对贫血表现，行骨髓活检检查，进一步排除血液系统疾病。骨髓活检结果：骨髓组织增生活跃，红系及巨核系细胞增生显著。骨髓涂片结果：红系增生明显，以中晚幼红细胞增生为主，胞浆中易见嗜减点彩（图3）。初步考虑增生性贫血骨髓象伴巨核细胞增多。
鉴于患者既往有服用藏药控制癫痫发作史，腹部CT提示胃肠道异常高密度影，胃肠镜检查未见明显的器质性病变，腹痛仍反复发作，且不能用常见消化道疾病揭示患者的临床症状，综合评估，我们考虑是否有重金属中毒的可能。遂建议患者检测血液及尿液中重金属水平。毒物检测报告显示血铅和尿铅水平分别为122.3 ng/mL和273.3 ng/mL，高于正常水平，提示铅中毒。随后进一步检测显示血铅和尿铅水平分别为626 μg/L和75.9 μg/L，明确诊断为铅中毒。患者立即停用藏药，治疗上予以依地酸钙二钠（CaNa2-EDTA）螯合铅治疗（CaNa2-EDTA 1 g+5%葡萄糖500 mL静脉滴注，连续使用3天，停药4天）。治疗后患者腹痛、呕吐、神经系统症状明显缓解，贫血症状改善，血红蛋白升高至98 g/L，经过两疗程治疗后血铅水平基本恢复正常，肝功能恢复正常。
图3. 骨髓涂片检查显示红细胞嗜碱性点（箭头）
专家点评
铅是一种有毒的重金属，主要通过呼吸道或消化道吸收[1]，铅中毒多由职业接触引起，由于儿童的血脑屏障和免疫系统发育不发达、不成熟，因此铅中毒对儿童的危害极大[2]。铅中毒的症状不典型，包括乏力、腹痛、恶心、腹泻、贫血、肌肉麻痹或四肢无力。随着社会的进步，铅中毒的发病率逐年下降[3]。因其发病率低、症状不典型，因此铅中毒在临床实践中往往被忽视。
在儿童中，铅中毒通常是由于摄入了含铅量高的食物引起的。在本病例中，患者有间断性使用藏药控制癫痫症状的病史，因此，铅是通过服用藏药进入血液的。值得注意的是，在我院考虑诊断为铅中毒之前，患者曾辗转多家医院，并服用藏药坐珠达西缓解腹痛。坐珠达西作为经典藏药，被广泛用于治疗消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌等消化系统疾病[4]。尽管有这些临床效果，但藏药的重金属含量普遍较高，如铅、汞等，长期服用对身体存在一定的安全隐患[5]。因此，入院前长期服用抗癫痫藏药和坐珠达西均有可能是导致患者铅中毒的原因。
铅在人体内的含量非常少，主要分布在骨骼中，几乎没有生物功能。铅摄入过量对身体多器官有害，可引起贫血、心血管疾病、神经毒性和肾毒性[6]。在血管系统中，铅可以抑制一系列参与血红蛋白合成的酶。这些酶包括δ-氨基乙酰丙酸脱水酶（δ-ALAD）、铁螯合酶和卟啉原氧化酶。这些酶的抑制不仅会降低红细胞的合成，还会增加红细胞的脆弱性[7]。铅暴露与贫血程度有剂量依赖关系。在本病例中，患者也存在轻度至中度贫血。值得重视的是，在诊断铅中毒之前，骨髓穿刺活检结果显示增生性贫血伴巨核细胞增加。在骨髓血涂片上容易观察到嗜碱性点彩，其潜在机制是铅抑制嘧啶5′-核苷酸酶，导致嘧啶核苷酸颗粒积聚[8]。这是重金属中毒的早期征兆，具有重要的临床提示意义。
铅能够穿过血脑屏障，对神经系统造成不可逆的损害，而影响儿童正常发育[6]。当血铅水平>300 μg/L时，明显出现神经系统症状，包括抑郁、焦虑和周围
铅中毒引起的腹痛通常表现为绞痛。生理上，铅能够抑制Ca - ATP酶活性，导致平滑肌痉挛[12]。该患者表现为胸骨后和腹部疼痛，并伴有轻微的体征，这些体征是非特异性的。反流性食管炎也可引起胸骨后疼痛，但不能完全解释腹痛。经过一系列检查，排除器质性病变后，我们注意到长期使用藏药的病史，胃肠道尤其是阑尾高密度阴影，可能提示重金属的存在，进而考虑重金属中毒的可能性，最终经过重金属的检测，明确诊断为铅中毒。治疗主要为使用螯合剂治疗，药物包括CaNa2-EDTA、二巯基琥珀酸、二巯基醇和D青霉胺等[13]。该患者采用CaNa2-EDTA治疗，治疗后症状明显改善。
总体而言，由于发病率低、症状不典型，铅中毒容易误诊。作为消化科医生，我们应该综合考虑腹痛患者的腹部和全身性疾病，详细的病史记录对早期诊断至关重要。我们的病例为该类患者的临床诊治提供了一定的临床思路和参考。
参考文献：
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13. Porru S, Alessio L. The use of chelating agents in occupational lead poisoning. Occup Med (Lond). 46(1) (1996) 41-48.
撰稿人
张亮，医学博士，西部战区总医院消化内科主治医师，从事消化内科临床及消化内镜工作。在Gastric Cancer、Anti-cancer Drugs等国内外杂志发表论文十余篇。目前，主持国家自然科学基金一项，主要研究方向：慢性肝病中肝再生的作用机制及临床应用研究。
撰稿人
秦建平
西部战区总医院消化内科主任医师。擅长肝胆疾病的诊治，特别是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗肝硬化门脉高压的并发症。共发表论文70余篇，其中SCI期刊9篇，获军队医疗成果奖六项，四川省科技进步一等奖一项。现任中华医学会消化病学分会微创介入协作组委员、四川省医学会放射介入专委会委员、川北医学院硕士生导师。
审稿人
汤善宏，西部战区总医院消化内科主任
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