编者按
随着慢性乙型肝炎（CHB）功能性治愈概念的提出，探索CHB的有效治疗方案成为肝病研究领域的热点。本刊特邀桂林市第三人民医院程书权教授深入剖析当前CHB功能性治愈的主要治疗手段，探讨新型药物的研发动态，展示专家学者从现有疗法优化到新药研发等多维度的探索与努力。上篇主要介绍了核苷（酸）类似物（NAs）与干扰素的单药及联合治疗方案（程书权教授：慢乙肝功能性治愈治疗方案的研究进展（上）），本篇主要介绍NAs和干扰素的其他治疗方案与新药探索。
换药治疗
近年来，多项研究显示，对长期接受NAs治疗获得病毒学应答的患者，换用长效干扰素（PEG-IFN）可实现持续HBsAg阴转并有助于NAs安全停药。
一项小样本单臂研究纳入既往IFN治疗无应答患者，拉米夫定（LAM）和IFN序贯治疗可实现持续病毒学应答和HBsAg血清学转换（3/14）。对恩替卡韦（ETV）经治获得持续病毒学应答且HBeAg水平较低（＜100 PEIU/mL）的HBeAg阳性患者的研究表明，与ETV单药治疗相比，换用PEG-IFN治疗48周可显著提高HBeAg血清学转换率和HBsAg阴转率（8.5%）。随访1年的数据显示，HBeAg血清学转换率由治疗结束时的17.7%增加到停药后1年的38.7%，且治疗结束前发生HBsAg阴转的患者中85.7%维持该应答。
上述数据和新近多项临床研究结果均为“长期NAs治疗序贯PEG-IFN可促进HBsAg水平下降和清除”提供了直接循证学依据。
换药时机可能是决定序贯治疗策略疗效的关键因素之一。一项随机对照研究表明，HBeAg阳性初治患者接受ETV治疗21周后序贯PEG-IFN治疗48周，与PEG-IFN单药治疗相比在停药后持续应答上未显示出明显优势。还有研究表明，针对NAs经治获得HBeAg阴转的患者，延长序贯PEG-IFN治疗疗程至96周较48周治疗疗程并未显著提高HBsAg阴转率（14.4%比20.7%）。一项前瞻性研究纳入41例HBeAg阳性经ETV治疗后获得HBeAg血清学转换的患者，序贯PEG-IFN治疗48周，停药后24周6例（15%）患者实现HBsAg阴转。国外一项研究随机纳入接受长期ETV治疗并获得HBeAg阴转的患者，结果表明，与换用IFN单药或继续ETV单药治疗相比，IFN序贯治疗HBsAg阴转率更高（9.38%）。
应答指导治疗（RGT）
目前，真实世界的研究结果更倾向于RGT的优化方案，以应答情况指导调整治疗方案，以期达到最佳临床疗效，追求功能性治愈。国内一项回顾性分析免疫活动期的HBeAg阳性CHB儿童接受IFN-α联合LAM治疗，采用RGT方案，在初治患儿注射IFN-α，24周评估，如HBV DNA下降<2 log10，则加用LAM；如＞2 log10或HBsAg消失，则继续IFN-α治疗，疗程48~144周。结果显示1~3岁、3~5岁、5~7岁HBsAg清除率分别为65.8%、44.0%、23.8%（P值依次为0.001、＜0.001、0.008）。
另一项研究针对婴儿期即开始抗HBV治疗的探索，18例婴儿1岁以内口服LAM，1岁以后联合IFN-α，如果HBsAg阴转则继续单用LAM。11例婴儿在年满1周岁时开始IFN治疗，3个月后评估，如HBV DNA下降＜2 log10，则加用LAM。结果显示仅口服LAM，18例婴儿即有9例获得HBsAg清除，HBsAg阴转的累积率表明LAM早期治疗组显著高于IFN治疗组（P=0.0023），表明起始抗病毒年龄越小，获得功能性治愈的概率越高。
新的CHB治愈药物探索
鉴于无论联合还是序贯使用NA和IFN，出现功能性治愈的效果均不尽人意，基于CHB患者的先天性和适应性免疫系统受损，恢复其免疫系统对疗效有良好影响的考虑，最近国内外开发的新抗HBV药物和免疫治疗剂令人期待，包括治疗性疫苗、先天免疫激活剂、宿主作用途径药物、单克隆抗体、免疫检查点抑制剂等。
已有的免疫调节方法包括靶向固有免疫和适应性免疫应答。其中固有免疫靶点包括IFN-α、Toll样受体7（TLR-7）激动剂和干扰素基因刺激蛋白（STING）激动剂等；适应性免疫药物包括治疗性T细胞疫苗和PD-1/PD-L1拮抗剂。它们与直接抗HBV药物联合应用可能在CHB治疗方面具有优势。
目前较有前景的药物主要有：
01
病毒进入抑制剂
HBV通过其包膜蛋白与肝细胞膜上特异性受体结合而感染肝细胞，HBV前S抗原和肝细胞膜受体参与该过程，因此阻断该过程可以抑制病毒感染。作用于该靶点且进入临床研究的药物主要包括HH-003注射液、VIR-3434和Myrcludex-B等。其中Myrcludex-B的Ⅰ期临床试验数据证实，该药能降低小鼠血清HBsAg水平、抑制肝内HBVcccDNA增殖，安全性及耐受性良好。Ⅱb期研究共纳入60例HBV/HDV合并感染人群，采用PEG-IFN 180 μg和2~5 mg Myrcludex B联合或单用治疗，48周疗程。联合组平均HDV RNA降低3.62~4.48 log10 kU/L；Myrcludex B单药治疗组平均HDV RNA降低2.84 log10 kU/L，显示出较好疗效。
02
核衣壳抑制剂
通过阻断核衣壳装配过程影响病毒复制和HBV cccDNA补充，因此可改善目前临床上NAs的耐药问题。此类药物对HBV DNA的抑制作用弱于NAs，而联合用药效果更佳，且可对HBV RNA产生抑制作用。国产的Morphothiadin、QL007、国外的JNJ56136379、ABI-H0731、ABI-H2158等均已进入Ⅱ期临床试验。其中Morphothiadin的Ⅱb期临床研究结果显示，治疗24周后，初治队列中，Morphothiadin联合ETV组和ETV单药组HBsAg下降的均值分别为0.69 log10 kU/L和0.40 log10 kU/L。
03
HBsAg抑制剂
该类药物为一类核酸聚合物，可使磷酸化寡核苷酸靶向作用于载体蛋白，抑制乙肝亚病毒颗粒的组装和释放，从而抑制HBsAg的合成。此类药物作用靶点亦为HBV cccDNA转录后产物，不能抑制HBV cccDNA合成，因此多用于联合用药方案。如加拿大开发的REP2139和REP 2165，REP 2139目前已进入Ⅲ期临床。替诺福韦、PEG-IFN与REP2139或REP2165联用48周后，可使90%的患者HBsAg下降1 log10 kU/L，停药48周后，39%的患者达到功能性治愈且伴随HBsAg血清学转换。我国首个HBsAg抑制剂GST-HG131目前亦已启动Ⅰ期临床试验。美国研发的ALG-01013活性较REP2139更强，降低HBsAg水平是其20~100倍，且有一定的泛基因型抑制作用，目前正处于Ⅰa/Ⅰb期临床试验阶段，在小鼠和猴中安全性高。
04
RNA干扰
RNA干扰（RNAi）是指由双链小RNA，包括小干扰RNA（siRNA）和微小RNA（microRNA）诱发的同源mRNA高效特异性降解的现象。针对CHB治疗的siRNA主要靶向HBV开放阅读区，从而抑制HBV蛋白合成，阻断HBV复制，可同样作用于HBV cccDNA转录产物，但不能抑制HBV cccDNA的合成，停药后仍有疾病复发可能，适用于联合用药。
RO7445482（Xalnesiran）是罗氏研发的一种N-乙酰半乳糖胺结合的siRNA，可针对HBsAg转录进行靶向治疗，目前已完成Ⅰ期临床试验。结果显示，在健康志愿者和CHB者中均具良好的安全性和耐受性，未观察到严重的不良事件。初步的疗效数据表明，部分在接受治疗后，血清HBsAg 水平下降，且幅度与药物剂量呈正相关。
Ⅱ期临床试验评估48周的Xalnesiran联合或不联合TLR-7激动剂ruzotolimod（OR7020531）或PEG-IFN的疗效，包括：Xalnesiran 100 mg（组1，n=30）、Xalnesiran 200 mg（组2，n=30）、Xalnesiran 200 mg+ ruzotolimod 150 mg（组3，n=34）、Xalnesiran 200 mg+PEG-IFN180 µg（组4，n=30）或NAs单药对照（组5，n=35）。主要疗效终点是在治疗结束后24周时出现HBsAg阴转（HBsAg ＜0.05 IU/mL）的受试者比例。
结果显示，组1~5实现HBsAg阴转的比例分别为7%、3%、12%、23%和0%。相应的HBsAg血清转换率分别为3%、0%、3%、20%和0%。仅在用药前HBsAg＜1000 IU/mL的参与者中出现HBsAg阴转，伴或不伴有HBsAg转换。Xalnesiran联合免疫调节剂可进一步提高应答率。长期随访发现，药物的疗效具有一定持久性。
另有国外的siRNA JNJ-3989与核衣壳抑制剂JNJ6379及NAs的联合方案，试验中12例受试者HBsAg降低超过1 log10 kU/L。还有ALN-HBV02（VIR-2218）、DCR-HBVS（RG6346）AB-729、ALG-125755等针对不同靶点的siRNA已相继进入Ⅰ期或Ⅱ期临床试验阶段，安全性及耐受性良好，不良反应罕见。
一项Ⅱ期临床研究中，VIR-2218可使NAs经治CHB患者HBsAg呈剂量依赖性下降，但随访过程中HBsAg表现出回升趋势。而VIR-2218无论联合PEG-IFN或是VIR-3434（单克隆抗体），相比单药均能更有效地降低HBsAg水平，增加HBsAg清除率。VIR-2218联合PEG-IFN持续治疗48周，使30.8%的受试者实现HBsAg清除和HBsAg血清学转换，治疗结束时HBsAg平均最大降幅为2.9 log10。VIR-2218联合VIR-3434给药20~24周后HBsAg清除率可达到14.5%，是与PEG-IFN治疗24周HBsAg阴转率的3倍。目前48周疗效评估队列正在进行。
前期研究发现JNJ-3989联合NAs可以有效降低HBsAg、HBeAg、HBcrAg和HBV RNA水平，JNJ-3989 200 mg+NAs组疗效最为显著，治疗48周时HBsAg的平均下降幅度达到2.58 log10，约19.1%的患者满足NAs停药标准，但HBsAg清除率低于3%。最新的Ⅱ期临床研究数据表明，在初治、HBeAg阳性且大部分处于免疫耐受期的患者中，JNJ-3989联合NAs序贯Peg-IFNα治疗12周能显著提高HBsAg清除率和持久性。治疗结束时HBsAg相比基线平均降幅为3.61 log10，HBsAg清除率达19%（10/54），HBeAg清除率为15%（7/48）。停药24周随访发现，HBsAg相比基线平均降幅为2.92 log10，70%（7/10）患者维持HBsAg清除。
05
反义RNA
反义RNA是通过与HBV mRNA结合阻断病毒蛋白合成，从而抑制HBV复制。国外有IONIS-HBVRx（GSK3228836）和ALG-020572（ALG-ASO）两种。IONIS-HBVRx处于Ⅱ期临床试验阶段，以每周300 mg剂量，持续24周，用药后4周即可见到HBsAg的水平降低，最终可使9%~10%的慢性HBV感染患者HBsAg和HBV DNA持续清除。目前更大规模、更长时间的Ⅲ期临床试验（B-Well 研究）正在全球进行中。ALG-020572尚处于Ⅰ期临床试验阶段。
06
治疗性疫苗
已在古巴上市的治疗性疫苗NASVAC，Ⅰ期临床数据证实其免疫原性、耐受性及安全性良好，仅有轻微的不良反应发生，Ⅱa期临床试验发现可有效打破CHB患者的免疫耐受状态，Ⅱb、Ⅲ期临床试验结果表明相较PEG-IFN而言，病毒学突破发生率显著下降，且治疗结束后24周随访显示该药抗HBV效果优于PEG-IFN。
07
TLR-8途径先天免疫激活剂
如RG7854、GS9688、SBT 8239等，目前均处于临床前试验阶段至Ⅱ期临床试验阶段，能显著降低血浆HBV DNA和HBsAg、肝脏HBsAg和HBcAg水平。
08
细胞凋亡诱导剂
国产的APG-1387通过促使特异性Ｔ淋巴细胞识别杀伤HBV DNA和HBsAg，从而起到清除HBV的治疗效果，不同模型中APG-1387治疗4~20周，可完全清除血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA及被感染肝脏中的HBcAg和HBV复制中间产物，且停药后不会出现复发。
09
CRV431是构产物改构产物
属亲环蛋白抑制剂，在转基因小鼠模型中减少了HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平，降低了细胞对HBV的摄取，表明其具有成为抗HBV药物的潜力，目前已进入Ⅱa期临床试验。
10
免疫检查点抑制剂
免疫检查点可调节免疫反应的幅度和持续时间。对其进行负向调节，或可促使机体免疫系统功能恢复，进而增强HBV清除能力。国产的PD-L1抗体ASC22（KN035）已率先进入Ⅱb期临床试验阶段，通过阻断PD-1/PD-L1通路提高CHB患者的特异性T细胞功能，达到功能性治愈的目的。该药物Ⅱa期临床试验数据在安全性和耐受性方面表现良好。美国的GS4224目前尚处于Ⅰ期临床试验阶段。
目前，我国已开展了多个与CHB功能性治愈相关的大型研究项目，著名的“珠峰项目”便是其中之一。该项目被冠以“珠峰”之名，足以见得真正实现完美治愈进而停药，宛如攀登珠穆朗玛峰般，过程势必充满着艰辛和荆棘，绝非一蹴而就。
临床用药过程中，虽不乏成功的用药经验和方法技巧可资借鉴，能完成治疗也算差强人意，但也有可能遇到诸多制约疗效的瓶颈和未知困难，距现实需求不可以道里计。多数人可能因应答欠佳而进退维谷，有的或因不良反应半途而止。因此，我们期待有新一代的从根本上抑制肝细胞核内HBV cccDNA的强效口服治愈药物问世，期盼一如慢性丙型肝炎那样，有服用方便、安全性好、治愈率高的直接抗病毒药物药物问世。
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