前言

 

介入治疗是一门新兴的临床学科，是微创医学的重要组成部分，独立于临床传统内科学和外科学之外的第三大临床学科。介入治疗在不开刀暴露病灶的情况下，借助先进的影像设备（如DSA、B超、CT等）在皮肤上作直径几毫米的微小通道，将特殊的穿刺针、导管等插到病变器官、组织，通过穿刺针或导管直接注入药物、栓塞剂或置入支架等方式对多种疾病进行治疗。为给广大同道提供肝病介入治疗的前沿进展，《国际肝病》携手四川大学华西医院罗薛峰副教授共同创办“国际肝病-介愈肝胆”栏目，每月定时分享介入领域的最新研究，传达规范治疗理念，追踪介入治疗的最新动态，以期对相关领域专家、研究人员及一线医务工作者的研究或工作有所裨益。

 

本期是“国际肝病-介愈肝胆”栏目的第一期，罗薛峰副教授精选法国经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）指南作为本栏目的开篇之作，并对其进行了详细解读。本刊特将解读内容与指南推荐意见整理成文，分上、下两篇推送，供读者参阅。

 

TIPS已成为治疗或预防门静脉高压并发症的重要治疗方式。20世纪90年代早期，TIPS主要适应证为难治性出血。现在，TIPS也被推荐用于治疗腹水、预防出血以及肝脏血管性疾病。全球接受TIPS治疗的患者数量明显增加。其适应证的拓展、多方利益相关者的参与、精确筛选患者的需求、TIPS与肝移植之间的关系以及缺乏标准化的术前评估、手术流程及术后随访，促使法国肝病学会制定了本指南。

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《国际肝病》

“国际肝病-介愈肝胆”栏目的第一期，您给我们带来了前不久法国发布的2024年TIPS最新指南的相关内容。这份新指南涵盖了哪些内容，请简要介绍一下？

 

罗薛峰副教授：法国发布的2024年TIPS新指南共有16个章节，涵盖了患者选择、TIPS适应证、TIPS的操作过程、术后随访等内容，尤其对静脉曲张出血、腹水、预防再出血以及肝脏血管性疾病进行了深入的阐述。此外，指南还涉及一些近年来备受关注的热点问题，如TIPS与心脏的关系、TIPS与肾功能的关系，特别是TIPS与肝细胞癌的关系。

 

过去，我国很多肝癌患者被发现时往往处于晚期，很少涉及TIPS治疗。临床面临很多问题：肝癌如何处理？这些肝癌患者能否接受TIPS治疗？有无必要？由于患者生存时间较短，我们缺乏这方面的探索。

 

现在，随着各种局部治疗和系统治疗手段的应用，肝癌患者的生存时间明显延长。因此，我们也随之改变治疗思路，思考哪些经过严格选择的患者能够从TIPS治疗中获益。虽然这份新指南可能无法给出很强或很准确的推荐意见，但它提示我们，这是未来临床研究需要关注的方向。也许未来我们中国医生能够解答其中一部分问题。

 

《国际肝病》

在新指南中，发生急性静脉出血或腹水时，该如何应对？这些推荐意见与我国TIPS专家共识有何异同？

 

罗薛峰副教授：因为我国在制定指南时，很多时候会参考欧美国家优秀的临床研究，因此总体而言，法国新指南和国内TIPS专家共识并没有本质性的差别，但两者在管理理念上存在一定差异。

 

在静脉曲张出血的治疗方面，我们取得了明显进步。过去，我们往往将TIPS治疗局限于那些出血极其严重、内镜治疗失败的患者，此时干预时机相对较晚。尽管患者在接受TIPS治疗后出血得到控制，但由此引发的肾功能损害、慢性肝功能衰竭及严重感染等问题，仍导致患者预后不佳。

 

因此，现在的治疗理念更加倾向于早期干预。我们希望在患者发生急性出血后，立即对其进行危险度分层，根据肝功能评分、内镜表现和肝静脉压力梯度等因素，区分出治疗失败风险较高的患者，并对他们优先进行TIPS治疗。而对于风险较低的患者，则继续采用传统的标准化治疗方案。该治疗理念的转变重点在于早期识别、早期干预。

 

此外，在静脉曲张出血挽救性治疗方面，我们也注意到不同地区间的差异。例如，我国广泛采用三腔管局部填塞手段进行挽救性或临时性治疗，但在欧洲，三腔管长期缺货，他们更多地使用自膨式食管支架压迫止血。这种资源差异也要求我们在临床管理中做出相应调整，不能完全照搬他国指南。

 

《国际肝病》

美国、中国和欧洲指南均仅推荐TIPS作为门静脉高压相关性静脉曲张出血和腹水的替代治疗。其中一个主要原因是TIPS可引起显性肝性脑病。在这份新指南中，对于TIPS治疗复发/难治性腹水的推荐等级如何？对我国临床有何指导意义？

 

罗薛峰副教授：近十年来，TIPS的临床应用指征相比过去有了显著的拓展。这种拓展并非医生个人的积极推动，而是因为医生在众多患者中观察到了明显的临床获益，特别是患者生存期的延长。

 

目前，TIPS在腹水、出血和肝脏血管疾病等方面的临床指征都有明显的扩大趋势。这主要归因于三个方面：（1）与传统治疗方式相比，TIPS能够显著延长患者的生存时间，这得益于我们在危险度分层和个体化管理方面取得的成功。我们能筛选出那些高危患者，使他们通过TIPS治疗获得更长的生存时间。（2）TIPS术后并发症的管理比过去有了明显的改善。过去限制TIPS应用的一个重要因素是肝性脑病风险较高，20%~30%的患者可能会出现意识、情绪或行为异常。然而，通过术前和术后的药物管理，TIPS相关肝性脑病风险显著降低，患者的生活质量、治疗依从性和接受度显著提高。（3）设备和器械的改进也为TIPS的广泛应用提供了有力支持。最初我们采用裸支架建立TIPS，通畅性较差、患者需反复接受介入治疗；后来采用聚四氟乙烯覆膜支架、TIPS专用支架、直径可控的TIPS支架，到现在我们采用更适合中国患者的从最小直径逐级扩张的、费用更易接受的TIPS支架。这些改进使得我们能够根据每个患者的临床指征，为他们制定个体化的降压方案，从而使患者的临床获益最大化。

 

因此，可以说临床研究推动了TIPS临床应用的拓展，而临床应用又反过来提出了新的研究话题。

 

法国TIPS指南推荐意见

 

2024 法国指南：经颈静脉门内分流术（TIPS）的适应证和模式

 

Larrue H, Allaire M, Weil‐Verhoeven D, et al. French guidelines on TIPS: Indications and modalities. Liver International. Published online May 17, 2024. doi:10.1111/liv.15976

 

第一部分：择期TIPS的术前评估及准备

 

1R1.1. 一经确认有TIPS的适应证，应将患者转诊至具有TIPS诊治能力的中心进行TIPS术前评估（G2+，strong agreement）。

 

1R1.2. 若TIPS存在技术复杂或并发症风险较高，推荐咨询肝移植团队的意见（专家意见，strong agreement）。

 

1R2. 对于有择期TIPS适应证的肝硬化患者，应在TIPS术前或TIPS术后病情加重时评估肝移植（G2+，strong agreement）。

 

1R3. 对于严重肝损伤的肝硬化患者，通常不推荐TIPS，但对于拟行肝移植的患者可以根据具体情况进行分析（G2?，strong agreement）。

 

1R4.1. 择期TIPS术前应评估术后发生肝性脑病的相关危险因素（G1+，strong agreement）。

 

1R4.2. 择期TIPS术前应评估患者是否存在显性肝性脑病的病史及其诱因、轻微肝性脑病及肝功能（G1+，strong agreement）。

 

1R4.3. 择期TIPS术前应筛查是否存在肾功能损害、低钠血症、肌少症和粗大门体分流道（G2+，strong agreement）。

 

1R5.1. 推荐在择期TIPS术前进行影像学检查（CT或MRI）。如果术前影像学检查已经超过了一个月，近期影像学检查如超声也是可以参考的（专家意见，strong agreement）。

 

1R5.2.1. 当存在近期门静脉系统广泛/闭塞性血栓，应在择期TIPS术前抗凝治疗（G1+，strong agreement）。

 

1R5.2.2. 合并临近血管侵犯或浸润性肝细胞癌（HCC）应被视为择期TIPS的禁忌证（G2+，strong agreement）。

 

1R5.2.3. 胆管扩张或多囊肝是TIPS的相对禁忌证（专家意见，strong agreement）。

 

1R6.1. 择期TIPS术前应进行专科麻醉评估（G1+，strong agreement）。

 

1R6.2. 目前研究数据不足以推荐在TIPS术前纠正凝血障碍（专家意见，strong agreement）。

 

1R6.3. TIPS术中无需预防性使用抗生素（专家意见，strong agreement）。

 

1R6.4. 如果患者有感染或怀疑感染，推荐推迟TIPS（专家意见，strong agreement）。

 

1R7.1.1. 所有择期TIPS患者术前应评估心脏功能（G1+，strong agreement）。

 

1R7.1.2. 合并严重或有症状的右或左心功能不全、未治疗的心脏瓣膜病和严重肺动脉高压（mPAP≥45 mmHg）患者不应行TIPS（G2+，strong agreement）。

 

1R7.2.1. 在择期TIPS术前应通过TEE筛查肝肺综合征（PPH）（G1+，strong agreement）。

 

1R7.2.2. 右心导管测定确诊严重PPH（mPAP≥45 mmHg）且经标准治疗后仍持续存在PPH的患者，不应行TIPS（G1+，strong agreement）。

 

表1. TIPS术前超声心动图测量指标

（源自文献）

 

1R8. 择期TIPS肝硬化患者，推荐肝硬化病因治疗（专家意见，strong agreement）。

 

1R9. 没有足够证据支持某个年龄上限作为TIPS的禁忌证（专家意见，strong agreement）。

 

表2. TIPS术前必要的相关准备工作及后续监测事项

（源自文献）

 

第二部分：急性静脉曲张出血的抢救/补救TIPS

 

2R1.1. 门静脉高压相关难治性出血或早期再出血的患者，应考虑行抢救/补救性TIPS以提高生存率（G1+，strong agreement）。

 

2R1.2. 鉴于TIPS技术可行性及可能的延迟，填塞治疗可作为其桥接治疗（优先选择自膨式食管支架）（G2+，strong agreement）。

 

2R2. 被明确排除行肝移植的患者，如果符合以下任何一个标准，挽救性TIPS可能无效：

 

（i） 多器官功能衰竭，

 

（ii） 或Child-Pugh评分≥14，

 

（iii） 或初始液体复苏后MELD评分≥30和/或乳酸≥12 mmol/L。

 

对这些患者是否行TIPS综合评估并具体情况分析（专家意见，strong agreement）。

 

第三部分：优先TIPS治疗急性静脉曲张出血

 

3R1. 对于因食管静脉曲张或食管胃静脉曲张1型破裂出血的肝硬化患者，若：

 

（i） Child-Pugh C＜14，或（ii） Child-Pugh B＞7且在初次内镜检查时见活动性出血，应在72 h内，理想情况下在24小时内行覆膜支架TIPS治疗（G1+，strong agreement）。

 

3R2.1. 当符合优先TIPS指征时，合并ACLF或入院时伴有肝性脑病的患者应该行优先TIPS治疗（G2+，strong agreement）。

 

3R2.2. 至今，尚无关于年龄、MELD评分或血清肌酐的阈值来作为优先TIPS的无效标准（专家意见，strong agreement）。

 

3R2.3. 对于有严重心力衰竭病史、严重瓣膜病、未控制的败血症或解剖异常妨碍分流道创建的患者，不推荐优先TIPS（专家意见，strong agreement）。

 

3R3.1. 推荐TIPS术前至少完善多普勒超声或横断面成像检查，以明确有无内脏静脉血栓和肝细胞癌并指导治疗（专家意见，strong agreement）。

 

3R3.2. 闭塞/广泛的门静脉血栓，应与有经验的操作者具体讨论（专家意见，strong agreement）。

 

3R4. 没有足够的科学证据推荐在72 h时间窗后行优先TIPS（专家意见，strong agreement）。

 

第四部分：TIPS预防再出血

 

4R1.1. 由于缺乏生存获益且增加肝性脑病风险，TIPS不推荐作为静脉曲张再出血（食管静脉曲张或食管胃静脉曲张1型）二级预防的一线治疗（G1?，strong agreement）。

 

4R1.2. 接受了标准二级预防但仍出现门静脉高压相关出血，可以考虑TIPS治疗（专家意见，strong agreement）。

 

4R2.1. 合并复发性腹水的患者，若无法接受标准二级预防治疗（对NSBB或EBL的不耐受、存在禁忌或不依从），则推荐TIPS（专家意见，strong agreement）。

 

4R2.2. 合并门静脉血栓，推荐TIPS作为二级预防（G1+，strong agreement）。

 

4R2.3. 食管胃静脉曲张2型或孤立性胃静脉曲张出血的二级预防，不推荐TIPS作为一线治疗（专家意见，strong agreement）。

 

4R2.4. 异位静脉曲张破裂出血的二级预防，可以考虑行TIPS。必须评估是否TIPS术中联合曲张静脉栓塞（专家意见，strong agreement）。

 

4R2.5. 接受了NSBB联合内镜治疗但仍需反复输血的门脉高压性胃病患者，应考虑TIPS（G2+，strong agreement）。

 

4R2.6. 反复出血的胃窦血管扩张（GAVE）患者，可能不应考虑TIPS治疗（G2?，strong agreement）。

 

第五部分：TIPS在肝脏血管性疾病中的应用

 

5R1.1. 择期TIPS治疗布加综合征（BCS）之前，推荐完善肝脏特异性对比剂MRI检查明确肝脏结节性质（专家意见，strong agreement）。

 

5R1.2. BCS或门静脉海绵样变的治疗应由具有肝脏血管性疾病专业知识的经验丰富医生进行（专家意见，strong agreement）。

 

5R2.1.1. BCS药物治疗失败、血管成形术（含支架植入）无效/不可行，应该考虑TIPS（专家意见，strong agreement）。

 

5R2.1.2. 爆发性BCS应该考虑TIPS。一旦有TIPS指征，必须立即评估肝移植（G2+, strong agreement）。

 

5R2.2. 由于BCS的存在， TIPS术后需继续长期抗凝治疗（G2+, strong agreement）。

 

5R3. 未合并肝硬化的BCS或慢性门静脉血栓TIPS术后，推荐早期完善多普勒超声检查，然后每6个月进行一次，以了解有无血栓或TIPS失效（专家意见，strong agreement）。

 

5R4. 慢性门静脉血栓或门静脉海绵样变以及合并门静脉高压相关的严重并发症（如经内镜和药物治疗后仍反复静脉曲张出血，有症状的门脉高压性胆管病），推荐评估门静脉再通（联合或不联合TIPS）（专家意见，strong agreement）。

 

5R5. 难治性消化道出血、规范二级预防后仍反复出血或复发性/顽固性腹水的门脉肝窦血管病（PSVD）患者，推荐TIPS（专家意见，strong agreement）。

 

5R6.1.1. 肝硬化合并门静脉血栓患者，等待肝移植期间，若血栓进展或抗凝治疗后未改善，推荐TIPS（专家意见，strong agreement）。

 

5R6.1.2. 肝硬化合并门静脉血栓患者经充分抗凝治疗，仍持续存在门静脉高压并发症（腹水或反复静脉曲张出血），推荐TIPS或联合门静脉再通（专家意见，strong agreement）。

 

5R6.1.3. 肝硬化患者TIPS术后长期抗凝治疗的益处尚未得到证实（专家意见，strong agreement）。

 

第六部分：TIPS在复发性/难治性腹水中的应用

 

6R1.1. 所有复发性腹水（≥3 LVP）或难治性腹水患者，应考虑TIPS以缓解腹水（G1+, strong agreement）。

 

6R1.2. 一旦明确复发性或难治性腹水，推荐早期TIPS改善无移植生存率（G2+, strong agreement）。

 

6R2. 所有难治性肝性胸水的患者，均应该考虑TIPS以缓解胸腔积液。TIPS术后并发症风险高的患者应优先评估肝移植（G2+, strong agreement）。

 

第七部分：TIPS与肾脏

 

7R1. 无论是否计划肝移植，1型肝肾综合征/肝肾综合征-急性肾损伤的患者可能不应该接受TIPS，这些患者的死亡率仍与肝功能衰竭有关（G2?, strong agreement）。

 

7R2. 2型肝肾综合征/肝肾综合征-急性肾损伤相关难治性或复发性腹水，TIPS可以考虑（G2+, strong agreement）。

 

下篇，罗薛峰副教授将为大家带来法国TIPS指南的第八至第十六部分以及解读，敬请期待！

 

 

专家简介

 

罗薛峰

 

四川大学华西医院

 

医学博士、副教授、博士研究生导师

 

四川省学术与技术带头人后备人选 

 

Baveno VII门静脉高压共识专家组成员

 

中国医师协会介入医师分会 委员

 

国家卫健委能力建设和继续教育介入医学专家委员会 委员

 

中华医学会肝病学分会 肝病相关消化疾病协作组委员兼秘书

 

中华医学会肝病学分会 肝病基础医学与实验诊断协作组委员

 

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会 门脉高压专委会常委

 

四川省医促会消化分会 常委兼秘书长

 

于Hepatology，Journal of Hepatology，Radiology等SCI收录期刊发表论文60多篇

 

作为主要执笔人参与《Baveno VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》等多部国内外指南，参编Portal hypertension，Cardio-Hepatology等多部专著

 

2018年UEG “Best Abstract Presentation Prize”，2019年”BEST of DDW“，2021年中国介入新锐，2021年中国静脉介入新锐

 

2019年四川省科技进步一等奖，2022中华医学会科技进步一等奖

 

翻译 刘国峰、杜蜀梅、黄菊、何佳佳

 

审校 罗薛峰

 

（来源：《国际肝病》编辑部）

 

 

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