编者按

 

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈全球性大规模流行。据世界卫生组织估计，截至2019年，全球有2.96亿人患有慢性HBV感染，每年新增感染者约150万人，其中82万人因HBV感染相关并发症而死亡。中国疾病预防控制中心的数据显示，中国约有8600万人患有慢性HBV感染。同时，随着人们生活习惯和饮食方式的改变，代谢相关脂肪性肝病已成为全球最常见的慢性肝病，约占全球人口的三分之一。在亚洲，MAFLD的患病率也逐年上升，从1999年～2005年的25.28%上升至2012年～2017年的33.90%。

 

慢性HBV感染合并存在MAFLD在临床上越来越常见，但影响HBV感染合并代谢相关脂肪性肝病患者预后的风险因素尚不明确，协助临床进行诊断分级的新诊断模型仍需建立，在2023年11月10日～14日于美国波士顿举办的第74届美国肝病研究学会年会（AASLD 2023）上，南京大学医学院附属鼓楼医院感染科吴超、李婕教授团队有多项关于肝炎患者无创诊断、风险因素、治疗管理的临床研究摘要入选大会交流，成果丰硕。《国际肝病》特此报道，相关内容分享如下。

 

▲李婕教授团队出席AASLD2023

 

01

无创诊断——Fibroscan

 

研究一：慢性乙型肝炎并发肝脂肪变性患者进展期肝纤维化的最佳瞬态弹性成像临界值的确定

 

关键发现：纳入接受肝活检和Fibroscan的869例慢性乙型肝炎合并脂肪变性患者，其中74名患者患有进展期纤维化。慢性乙型肝炎或NAFLD患者的推荐TE临界值为9.7kPa，相应的AUROC为0.681，SE为55.41%，SP为80.71%，PPV为28.30%，NPV为92.90%。在最优临界值（8.8kPa）下，相应的AUROC为0.733，显著高于0.681（P=0.015）。最优临界值的SE、SP、PPV和NPV分别为70.27%、76.25%、28.9%和94.9%。最佳临界值（8.8kPa）的SE、PPV和NPV高于现有临界值（9.7kPa）。亚组分析显示，对于BMI<25 kg/m²的患者，最佳临界值（8.8 kPa）AUROC为0.708，显著超过现有临界值（AUROC=0.566）（P=0.003）。对于BMI≥25 kg/m²的患者，最佳临界值的AUROC是0.742，超过现有临界值（AUROC=0.737），尽管没有显著差异（P=0.747）。

 

主要结论：评估慢性乙型肝炎合并脂肪变性患者进展期纤维化的最佳TE临界值为8.8kPa，低于慢性乙型肝炎的9.7kPa。在慢性乙型肝炎合并脂肪变性患者中，需要更严格的TE值来进行更精确的进展期纤维化评估。

 

 

摘要：Rui FJ, Xu XM, Ni WJ, Xu L, Liang J, Yang YH, Li J. Determining the optimal transient elastography cutoffs in chronic hepatitis B patients with concurrent hepatic steatosis. AASLD2023, Abstract (3455-A).

 

研究二：慢性乙型肝炎患者显著肝纤维化的最佳LSM诊断界值

 

关键发现：共纳入332名经肝穿刺病理检查和肝脏瞬时弹性成像检查的慢性乙型肝炎患者，训练集包括145名患者，其中79名患者有显著的纤维化。内部和外部验证集分别包括31名和38名有显著纤维化的患者。LSM与纤维化严重程度之间存在强相关性。在训练集中，预测显著纤维化的LSM的AUC为0.753，在内部验证集中为0.839，在外部验证集中为0.811。确定诊断显著纤维化的最佳LSM界值为9.8 kPa，在训练集中特异性为95.5%，PPV为93.3%，误诊率为7.6%，这显著优于2020年东亚专家意见推荐的LSM≥8 kPa的界值，其特异性为74.2%，PPV为73.8%，误诊为25.8%。此外，在内部验证集中，最佳界值的特异性为96.8%，PPV为93.8%，而在外部验证集中，其特异性为92.1%，PPV为94.0%。所有三个队列中新确定的LSM界值的误诊均低于10%。然而，难以寻找到排除显著纤维化或诊断/排除肝硬化的最佳LSM界值。

 

主要结论：新确定并验证的LSM 界值≥9.8 kPa用于诊断显著肝纤维化，误诊率低，有助于CHB患者的诊治。

 

 

摘要：Zhang ZY, Zhu L, Liu XX, Wang J, Zhang SQ, Yan XM, Qiu YW, Li J, Huang R, Wu C. Optimized cutoff of liver stiffness measurement for ruling in significant fibrosis in patients with chronic hepatitis B. AASLD2023, Abstract (1324-C).

 

02

无创诊断——联合模型

 

研究三：在慢性乙型肝炎合并肝脂肪变性患者的不同亚组中验证PAP模型对进展期肝纤维化和肝硬化的诊断效能

 

关键发现：团队既往开发了一个PAP诊断模型来评估慢性乙型肝炎合并脂肪变性患者的进展期肝纤维化和肝硬化。PAP基于高斯朴素贝叶斯，纳入凝血酶原时间、白蛋白和血小板三项指标用于模型构建。回顾性纳入了中国9个临床中心的1427名患者，在训练队列和验证队列中，分别根据年龄（≥40岁和< 40岁）、性别（男性和女性）、丙氨酸转氨酶（ALT）水平（ALT正常和升高）、乙肝e抗原（HBeAg）状态（阳性和阴性）和HBV DNA水平（<10⁵和≥10⁵ IU/mL）将患者分为五组。

 

在训练队列（n=1063）中，PAP模型在HBV DNA≥10⁵ IU/mL的患者中诊断进展期肝纤维化（≥S3）获得最高的曲线下面积（AUC），达到0.827（95%CI：0.749～0.905）；在诊断肝硬化（=S4）方面，PAP模型在年龄≥40岁的患者中AUC最佳，达到0.864（95%CI：0.794～0.934）。但是，其在ALT水平正常的患者中诊断进展期肝纤维化和肝硬化的性能欠佳。

 

在验证队列（n=364）中，PAP模型在HBV DNA≥10⁵ IU/mL患者中诊断进展期肝纤维化（≥S3）获得最高AUC，为0.824（95%CI：0.765～0.883）；在年龄< 40岁患者中AUC最低，仅0.687（95%CI：0.619～0.755）。在诊断肝硬化（=S4）方面，PAP模型在女性患者中表现最佳，AUC达到0.954（95%CI：0.902～1.000），而在HBV DNA <10⁵ IU/mL的患者中AUC最低，为0.771（95%CI：0.708～0.834）。http://py.reallife-liver.com/是一个可免费用于PAP模型纤维化评分的计算网页。

 

主要结论：在慢性乙型肝炎合并脂肪变性患者中，PAP模型在不同人群中诊断进展期肝纤维化和肝硬化时仍具有可重复性，有望成为一种新的诊断工具。

 

摘要：Ni WJ, Yeo YH, Rui FJ, Xu YY, Xu L, Zheng Q, Tian XR, Zeng QL, He ZB, Qiu YW, Zhu CW, Ding WM, Wang J, Huang R, Xue Q, Wang XQ, Qi XL, Shi JP, Wu C, Liang J, Li J. Validation of the PAP model performance for diagnosing advanced fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients with concurrent hepatic steatosis across different subgroups. AASLD2023, Abstract (1332-C).

 

研究四：简化肝纤维化诊断流程以减少不确定病例数：一种针对慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的新诊断模型

 

关键发现：从中国9家医疗机构中入组未经治疗的CHB合并NAFLD患者926例，其中180例（19.44%）患者存在晚期纤维化。在较低的截断值下，APRI的敏感性最高，为65.56%，其次是FIB-4（53.89%）和NFS（41.11%）。在较高的截断值下，NFS的特异性最高，为97.99%，其次是FIB-4（94.77%）和APRI（94.1%）。

 

值得注意的是，与其他评分相比，由APRI诊断的进展期肝纤维化不确定病例数比率最高，为30.99%。当使用单一无创评分时，NFS、FIB-4、APRI的正确分类比例分别为64.7%、64.1%、57.6%。当使用联合无创评分时，NFS-APRI的联合模型能够使73.7%患者获得正确分类，比FIB-4-NFS（71.3%）、NFS-FIB-4（71.8%）、FIB-4-APRI（71.0%）、APRI-FIB-4（70.5%）、APRI-NFS（71.8%）更佳。

 

主要结论：NFS-APRI组合模型在提高鉴别进展期肝纤维化具有优越性能，可以减少不确定病例数并优化转诊途径，为有针对性的肝纤维化筛查提供无创诊断依据。

 

 

摘要：Xu XM, Rui FJ, Ni WJ, Wu C, Liang J, Shi JP, Yeo YH, Li J. Streamlining the diagnosis of liver fibrosis to reduce patients with indeterminate results: A novel algorithm for CHB patients with concurrent NAFLD. AASLD2023, Abstract (1328-C).

 

03

风险因素

 

研究五：糖尿病是慢性乙型肝炎合并脂肪变性患者显著炎症和纤维化的独立预测因素

 

关键发现：纳入在中国八家医疗中心接受肝活检的869例慢性乙型肝炎合并脂肪变性（hepatic steatosis，HS）患者，其中8.2%（71例）的患者患有糖尿病（diabetes mellitus，DM），平均体重指数（body mass index, BMI）为24.9±3.3 kg/m²，平均HBV DNA为5.3±2.0 log10 IU/mL。大约一半患者（380名患者，46.3%）是HBeAg阳性，5.9%的患者（42名患者）正在接受抗病毒治疗。24.3%的患者（206名患者）出现中度和重度HS（2～3级）。大多数患者（529名，60.9%）有显著炎症（G2～4），约一半患者（431名，49.6%）有显著纤维化（F2～4）。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更有可能出现显著炎症（76.1% vs. 59.7%，P=0.02）或显著纤维化（76.1% vs. 47.3%，P<0.001）。

 

在调整年龄、性别、BMI、HBV DNA和HBeAg的多变量逻辑分析中（模型1），DM与显著炎症（OR：3.60；95%CI：1.56～8.33；P=0.003）和显著纤维化（OR：4.08；95%CI：1.95～8.53；P<0.001）独立相关；进一步调整了HS（模型2），DM仍然是与显著炎症（OR：3.38；95%CI：1.46～7.86；P=0.005）和显著纤维化（OR：4.49；95%CI：2.08～9.72；P<0.001）独立相关。

 

主要结论：与非糖尿病患者相比，同时患有HS和DM的CHB患者发生显著肝脏炎症的可能性高出3倍多，发生显著纤维化的可能性高达4倍多。由于肝脏炎症和纤维化是未来肝脏相关结果的主要预测因素，因此需要肝脏和代谢专家之间的合作，以优化对患有HS和DM的慢性乙型肝炎患者的管理。

 

 

摘要：Li J, Rui FJ, Nguyen B, Zheng Q, Zeng QL, He ZB, Shi JP, Wu C, Nguyen MH. Diabetes mellitus is an independent predictor of significant inflammation and fibrosis in chronic hepatitis b patients concurrent with hepatic steatosis. AASLD2023, Abstract (1309-C)

 

04

治疗管理

 

研究六：实施综合干预策略（GATE）计划提高慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗率

 

关键发现：研究建立了一个回顾性队列和一个前瞻性队列，分别包括2019年1月至2021年10月和2021年11月至2023年2月之间的未接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者。在实施综合干预策略（GATE）之前，回顾性队列中包括了1134名符合治疗指征的CHB患者，其中71.08%的患者接受了抗病毒治疗。在符合治疗指征的患者中，22.05%的患者未被医生建议接受抗病毒治疗；6.88%的患者因不同的个人顾虑，包括对治疗周期、治疗效果及不良反应和高费用的担忧以及有生育计划而拒绝治疗。在综合干预策略实施后，前瞻性队列中纳入了252名患者，抗病毒治疗率增加了8.68%（从71.08%升至79.76%，P＝0.005）。医生暂不建议抗病毒治疗的患者比例从22.05%降至10.71%（P＜0.001）。

 

主要结论：建立了一项综合干预策略，包括开展线上及线下教育和设计随访提醒系统，可缩小CHB患者依据指南应治和实际治疗之间的差距，提高治疗率。

 

 

摘要：Zhang SQ, Wang J, Yan XM, Wang L, Zhang ZP, Lu SF, Chen YX, Li J, Huang R, Wu C. Interim results of a program to narrow gap between in accordance with guidelines and consent to treat CHB population in east of China (GATE STUDY). AASLD2023, Abstract (1364-C).

 

▲吴超教授和李婕教授团队AASLD2023壁报展示

 

 

会场花絮

 

 

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