临床显著性门脉高压（CSPH）及代偿期进展性慢性肝病（cACLD）的识别和诊断是慢性肝病疾病管理的重要环节之一。第58届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2023）暨2023年EASL大会（EASL Congress 2023）上，奥地利维也纳医科大学Mathias Jachs在口头报告中介绍了团队“头对头”比较肝静脉压力梯度（HVPG）与无创指标对cACLD预后预测效能的最新发现：二者具有相似预测价值，可准确地识别需要药物治疗的适应人群^[1]。《国际肝病》特邀首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授团队点评该项研究，供读者学习参考。

 

 

研究简介
 

 

肝静脉压力梯度（HVPG）仍然是评估肝硬化门脉高压症（窦性门脉高压）及其严重程度的“金标准”，而基于血小板计数（PLT）和肝脏硬度测量（LSM）的模型（ANTICIPATE标准）与血管性血友病因子（vWF）和PLT比值（VITRO）等无创生物标志物，目前主要用于临床显著性门脉高压（CSPH）的风险预测、诊断。也用于代偿期进展性慢性肝病（cACLD）患者的失代偿危险分层和指导cACLD患者非选择性β受体阻滞剂的应用。然而，目前这些无创指标或模型与HVPG的预测效能缺乏“头对头”比较。

 

该项研究回顾性分析了2007年至2022年同日接受HVPG、LSM和VITRO评估的445例cACLD患者的临床资料，中位年龄为54.1岁；66.7%为男性；病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病/原因不明和其他病因的患者比例分别为51.7%、20.8%、18.9%和8.8%。cACLD诊断标准为LSM≥10 kPa。长期随访首次肝病失代偿事件为终点。计算时间依赖性受试者操作特征曲线下面积（AUROC）和竞争风险回归。

 

结果发现，中位HVPG为12（IQR：8～17）mmHg，CSPH的患病率为61.5%。中位PLT、vWF和VITRO水平分别为109（IQR：80～156）G/L、243（IQR：188～306）%和2.24（IQR：1.29～3.52）。应用ANTICIPATE模型CSPH中位估算概率为80（IQR：47.0～94.2）%。在随访第1年、第2年和第3年，首次失代偿事件的累积发病率分别为4.4%、7.7%和13.3%。HVPG、VITRO和ANTICIPATE模型计算的CSPH概率具有相似的时间依赖性AUROC（图A），在各个随访期间，VITRO均具有最高的预测价值。在校正了终末期肝病评分模型（MELD）评分和血清白蛋白水平的竞争风险分析中，HVPG［校正后亚分布风险比（aSHR）：1.092（95%CI：1.048～1.140）；P<0.001］、VITRO（aSHR：1.138（1.066～1.210）；P<0.001）和ANTICIPATE-CSPH概率［aSHR：1.022（1.010～1.034）%；P<0.001］，均可在随访中预测首次失代偿事件。根据事先提出的决策规则对本队列进行分层时，所有指标都可精准地区分失代偿事件低风险患者和高风险患者（图B～D）。

 

 

研究者因此得出结论：在CSPH患者中，目前无创性评估指标与HVPG具有相似预测价值，可准确地识别需要药物治疗的适应人群，以预防首次肝病失代偿事件。

 

专家点评

 

CSPH及cACLD的识别和诊断是慢性肝病疾病管理的重要环节之一。HVPG是评估CSPH的金标准，具有很好的诊断和预测价值，但具有相对有创和花费高的缺点。无创检测，尤其是血清生物学标志物，具有很好的可重复性，且能在基层医疗中推广，是具有广大应用前景的HVPG替代方案。目前，无创检测在诊断CSPH和cACLD中均得到了广泛的验证和应用，探讨无创检测对CSPH和cACLD患者进一步危险分层中的价值也同样重要；但证据有限，且对于首次失代偿事件发生这一重点事件的关注尚缺乏。

 

该研究比较了无创检测模型和HVPG在预测首次失代偿事件中的价值，发现了在3年的随访期间，无创检测模型可达到与HVPG相当的较好的预测价值，且具有良好的可靠性和一致性；同时，也明确了无创检测可以对cACLD患者进行精准的危险分层。该研究的优势在于采用了头对头的直接比较，使两者具有更好的可比性，证据质量更高，为目前各大指南和共识推荐无创检测应用于慢性肝病提供了证据。

 

值得注意的是，无创检测模型可纳入的实验室指标种类繁多，在各类探索和验证无创检测应用价值的研究中，大都考虑这些指标和模型的特异性和灵敏度，也应考虑其适用的医疗机构。正如于EASL临床实践指南（2021更新版）所描述的，初级保健场所（社区医疗机构）推荐的实验室检测指标仅包括AST，ALT、GGT、ALP和血小板计数。该研究VITRO模型具有更好的预测价值，但可能无法在初级保健场所中广泛推广。本研究对象肝硬化的主要原因为丙型肝炎，其结论是否适用于我国乙肝肝硬化患者，仍不清楚。因此，如何让无创检测在初级保健机构中推广，适用更多人群，发挥更好的卫生经济学价值，可能是未来大型研究的探索方向之一。此外，随着人工智能的发展，大量挖掘影像学数据，也是未来值得期待的肝硬化门脉高压症无创评估的生物标志物。

 

参考文献：

 

[1] Jachs M, Hartl L, Simbrunner B, et al. Head-to-head comparison of the prognostic performance of the hepatic venous pressure gradient and non-invasive tests in compensated advanced chronic liver disease. Journal of Hepatology 2023 vol. 78(S1) | S1–S99. EASL 2023. Abstract OS-039-YI.

 

本文作者：何杨兰，首都医科大学消化内科学2022级博士研究生。

 

审核：丁惠国，首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任，教授，博士研究生导师。

 

会场花絮

 

 

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