在刚刚结束的第32届亚太肝病研究学会（APASL 2023）年会上，昆明市第三人民医院的杨永锐教授团队成绩斐然，发布了三项在HBV和HCV领域的最新研究成果：EPD-094（索磷布韦维帕他韦联合或不联合利巴韦林方案治疗合并慢性肾脏病的丙肝患者的真实世界研究）^[1]，EPD-091（索磷布韦维帕他韦联合利巴韦林方案治疗HCV基因3型的真实世界研究）^[2]，EPB-061（慢性乙型肝炎不确定期患者接受一线抗病毒药物的疗效与安全性）^[3]。我们特别邀请了杨永锐教授对HCV领域的两项研究进行详细解读。

 

 

合并慢性肾脏病的丙肝患者的抗病毒治疗

 

慢性肾脏病（CKD）定义为各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）。透析患者和肾移植受者感染肝炎病毒的风险增加，同时HCV感染会增加CKD患者肝脏、肾脏和心血管不良结局的发生率。

 

2022年，全球改善肾脏病预后委员会（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）HCV工作组对2018年版HCV指南再次进行了修订和更新，推荐索磷布韦维帕他韦（SOF/VEL）用于治疗所有CKD 1-5期、透析和肾移植受者患者，无需调整剂量^[4]。

 

我们团队回顾性纳入我院2018年6月至2022年5月收治的CHC合并CKD患者（定义为估算肾小球滤过率eGFR＜90 ml/min/1.73m²）。所有患者均接受SOF/VEL±利巴韦林（RBV）治疗12周（根据体重和肾功能调整RBV剂量，200-1000 mg/天），主要安全性终点为治疗期间肾功能的变化，并评估SVR12（治疗结束后12周时的持续病毒学应答率，定义为HCV RNA＜20 IU/mL）和不良事件。

 

研究共纳入75例CHC合并CKD患者，平均年龄52岁，男性77.3% (58/75)。患者基因型分别为基因1b型1例、基因2a型4例、基因3a型26例、基因3b型37例、基因6n型4例，基因型未知3例。CKD 2期患者52人（69.3%），3a期患者11人（14.6%），3b期患者1人（1.3%），4期患者4人（5.3%），5期患者8人（10.7%）。合并代偿期肝硬化患者15例（20%），失代偿期肝硬化患者36例（48%）。

 

疗效方面，总体SVR12达到98.7%（74/75），1例基因3b型失代偿患者因肝癌复发，抗病毒治疗中断，未获得SVR。

 

肝功能方面，患者治疗后改善明显，谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平均显著下降（51.36±35.08 U/L vs 25.3±35.64 U/L，P＜0.05；58.10±35.69 U/L vs 42.70±75.76 U/L，P＜0.05）。

 

肾功能方面，患者的平均eGFR在数值上有所改善（63.19±3.01 ml/min/1.73 m² vs 72.71±4.73 ml/min/1.73 m²）（P=0.078），CKD分期也有变化（基线时所有患者处于CKD 2期及以上，治疗后21.3%的患者转变至CKD 1期）。总的来说，42.7%（32/75）的患者随着CKD分期转变肾功能得到改善，52%（39/75）患者肾功能保持稳定，仅8%（6/75）患者CKD分期恶化。

 

治疗前后患者肾功能变化

 

安全性方面，29.3%（22/75）患者在治疗期间出现不良事件。其中轻度溶血16例，考虑与RBV相关，停药后恢复，其他不良事件包括瘙痒1例，皮疹1例，头晕2例，乏力2例，经对症治疗后均症状好转。未发生严重不良事件。

 

总体看来，本研究纳入的CKD患者中基因3型和肝硬化患者占比高，但SOF/VEL±RBV方案仍取得了较好的疗效与安全性，同时治疗后大部分患者CKD分期保持稳定或有所改善。

 

基因3型患者的真实世界研究（N=470）

 

我们团队收集了我院2018年6月至2021年12月接受12周SOF/VEL＋RBV方案（根据体重和肝硬化代偿情况调整RBV剂量，600-1200 mg/天）治疗的HCV基因3型患者，其中肝硬化经临床表现及影像学或超声检查确诊。主要研究终点为SVR12，并评估治疗期间的不良事件。

 

共纳入470例初治基因3型患者，平均年龄48.18岁，基线特征如下图所示。

 

患者基线特征

 

疗效方面，总体SVR12达到98.02%（461/470），其中基因3a型患者SVR12为99.02%（101/102），基因3b型患者SVR12为97.83%（360/368）。以肝硬化状态来看，无肝硬化患者的总体SVR12为98.9%（183/185），133例代偿期肝硬化患者的总体SVR12为97.7%（130/133），152例失代偿期肝硬化患者的总体SVR12为97.4%（148/152）。以合并感染状态来看，所有HCV/HIV、HBV/HCV 、HBV/HCV/HIV合并感染的肝硬化患者SVR12均达到100%。

 

不同合并感染及肝硬化患者的SVR12

 

治疗结束后12周时，患者的平均肝脏硬度值得到显著改善，从基线时的12.98±5.77 kPa下降至5.45±1.72kPa（P＜0.01）。治疗结束后，患者的谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平也显著下降（74±27.23 U/L vs 39.31±12.22 U/L，73.98±25.54 U/L vs 44.17±15.56 U/L，P＜0.05）。

 

安全性方面，3例患者出现中度贫血，停止RBV并对症治疗后2-3天恢复至基线水平。大部分不良事件与晚期肝病的临床并发症或已知的RBV毒性一致。

 

基因3型是HCV领域治疗的难点，这项研究是截止目前我国发表的最大规模的基因3型HCV感染的真实世界研究。研究结果提示无论肝硬化状态或是否合并HBV或HIV感染，SOF/VEL+RBV治疗在基因3型患者中均获得较高的SVR率。

 

云南省我国连接东南亚国家的重要交通枢纽，人口流动性大，HCV流行率高于全国平均水平，HCV感染也是亟待解决的重要公共卫生问题。我们团队在HCV领域深耕多年，积累了大量真实世界数据，期待能与全国同道交流与合作，为消除HCV的目标奋楫笃行。

 

参考文献：

 

1. Yongrui Yang, et al. APASL 2023. EPD-094.

 

2. Yongrui Yang, et al. APASL 2023. EPD-091.

 

3. Yongrui Yang, et al. APASL 2023. EPB-061

 

4. Jadoul M, Awan A A, Berenguer M C, et al. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline FOR the Prevention, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease[J]. Kidney International, 2022, 102(6): S129-S205.

 

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