各位专家同道好，本期CHESS月评（第六十四期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域5篇文献（诊断监测4篇，多学科治疗1篇）。本期特邀月评专家：中国医科大学附属盛京医院放射科石喻教授、中山大学附属第三医院检验科胡波教授、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心何福亮教授、西安交通大学第二附属医院普外科张少颖研究员。

 

 

1.非肝硬化门静脉高压的心脏受累：MRI检测到类似代偿期肝硬化的心肌纤维化和水肿

Isaak A, Chang J, Mesropyan N, et al. Cardiac involvement in non-cirrhotic portal hypertension: MRI detects myocardial fibrosis and oedema similar to compensated cirrhosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022.

 

门静脉高压在肝硬化心肌病中的确切影响尚不清楚，非肝硬化门静脉高压（NCPH）是否并发心脏异常也未确定。近日，来自德国波恩大学的Isaak A等人探索了磁共振成像（MRI）在评估NCPH患者中亚临床心肌功能障碍、水肿和纤维化中的效能，相关内容发表在Eur Heart J Cardiovasc Imaging杂志上。

 

该项前瞻性研究（2018～2022）共纳入111名参与者［44名参与者患有NCPH（48±15岁；23名女性），47名肝硬化对照组，20名健康对照组］。参与者接受了多参数腹部和心脏MRI，包括了心功能、心肌水肿评估、钆增强（LGE）以及腹部和心脏成像［T1和T2弛豫时间，细胞外体积分数（ECV）］。肝硬化组分为肝功能Child-Pugh A组和Child-Pugh B/C组。

 

结果发现，与健康对照组相比，NCPH组表现出更强的高动力循环（心脏指数：3.7±0.6 vs. 3.2±0.8 L/min/m²，P=0.004；整体纵向应变：-27.3±4.6 vs. -24.6±3.5%，P=0.022）。NCPH组中心肌纤维化和水肿的异常程度与Child-Pugh A组肝硬化相当，NCPH组对比Child-Pugh A组和Child-Pugh B/C组：存在钆增强的比例为32% vs. 33% vs. 69%，P=0.004；T1和T2联合升高比例为46% vs. 27% vs. 69%，P=0.017。脾T1与心肌T1值存在相关性（r=0.41；P=0.007）。脾T1值与LGE的存在相关（优势比：1.010；95%CI：1.002～1.019；P=0.013）。

 

因此，NCPH患者心肌纤维化和水肿的MRI参数改变程度与代偿期肝硬化患者相似，并与门静脉高压的脾标志物相关，可提示特异性门静脉高压心肌病。

 

 

简评丨石喻

 

中国医科大学附属盛京医院放射科

 

肝硬化是门静脉高压（PH）的最常见原因，但仍有一定比例的门静脉高压继发于非肝硬化因素，称为非肝硬化性PH（NCPH），可由肝外疾病主要是血管疾病引起。NCPH患者相比于肝硬化患者，往往更年轻，通常肝功能保留，脾肿大伴全血细胞减少，并且首发表现常为急性静脉曲张出血。此外，慢性肝病的另一个并发症是一种特殊类型的心功能障碍，称为肝硬化心肌病（CCM）。然而，目前很难区分PH对CCM本身发展的贡献与其他肝硬化相关的影响。有研究发现在NCPH患者中也存在心功能障碍的迹象。

 

该前瞻性多参数心脏和腹部MRI研究纳入111名参与者，用于评估NCPH中是否存在亚临床心肌功能障碍、水肿和纤维化。该研究结果表明NCPH患者相对于健康对照组表现出更高的动态循环（心脏指数：3.7±0.6 vs. 3.2±0.8 L/min/m²，P=0.004；整体纵向应变：-27.3±4.6 vs. ?24.6±3.5%，P=0.022）并在NCPH中观察到的心脏异常程度与Child-Pugh A肝硬化患者相当，低于Child-Pugh B/C肝硬化患者。

 

这些发现表明，即使在没有肝硬化而仅存在门静脉高压的情况下，也可能促进与CCM模式相似的亚临床心脏疾病。此外，该研究还观察到脾脏T1值与心肌T1值和晚期钆增强的存在相关。然而，该项研究缺乏组织病理学作为参考标准（肝脏或心肌内膜活检）。此外，该研究纳入样本量适中，缺乏多中心数据。因此在推广所提出的探索性结果之前，还需要多中心更大队列进行验证。

 

2.经颈静脉肝内门体分流术后不久重新测量门静脉压力梯度的预测能力

Ma L, Ma J, Zhang W, et al. Predictive power of portal pressure gradient remeasured shortly after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Hepatol Int. 2022.

 

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）完成测量的门静脉压力梯度（PPG）容易受到多种因素的干扰。近日，来自我国复旦大学的Ma L等人通过与即时PPG比较，评估TIPS后2～4天重新测量PPG（延迟PPG）的诊断价值，相关内容发表在Hepatol Int杂志上。

 

该回顾性研究分析了154例18～75岁接受TIPS预防静脉曲张再出血的肝硬化患者，分别有60例（39.0%）、62例（40.3%）和32例（20.8%）患者被分为LL组（即时和延迟PPG均<12 mmHg）、LH组（即时PPG<12 mmHg但延迟PPG≥12 mmHg）和HH组（即时和延迟PPG≥12 mmHg）。在不同时间点测量患者的门静脉压力梯度。

 

结果显示，患者的平均即时和延迟PPG分别为9.2 mmHg和12.8 mmHg（P<0.001）。在22个月的中位随访中，LL组患者（1.7%）静脉曲张再出血的1年概率显著低于LH组［9.8%，绝对风险差异（ARD）：-8.2%，P=0.028］和HH组（12.6%，ARD：-11.1%，P=0.014），但LH组和HH组患者之间无显著差异（ARD：-2.9%，P=0.671）。在多因素Cox回归分析中，延迟PPG（P<0.001）被确定为静脉曲张再出血的独立预测因子。在预测静脉曲张再出血方面，所有患者的延迟和即时PPG曲线下面积分别为0.837和0.693（P=0.031），无分流功能障碍患者为0.936和0.694（P<0.001）。

 

因此，在伴有静脉曲张出血的肝硬化患者中，延迟性PPG对静脉曲张再出血的预测能力高于即时PPG。

 

 

简评丨何福亮

 

首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心

 

Baveno VII共识提到，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）中应测量分流道建立前后的门静脉压力梯度（PPG）。出血患者TIPS术后理想PPG为12 mmHg以下，腹腔积液患者PPG应降至8 mmHg以下。然而，TIPS术中即刻测得的分流后PPG受麻醉、血管活性药物、分流术后血流动力学改变等多方面影响，使用即时PPG（iPPG）预测患者的再出血、腹水吸收等可能不准确。Baveno VII共识推荐在患者循环稳定情况下再次测量延迟PPG（pPPG）并进行预后评估。

 

该研究纳入了154例患者，在局麻下行TIPS术，均测量iPPG及pPPG（2～4日后）。研究发现，iPPG低于pPPG约3 mmHg，其中40.3%的患者iPPG<12 mmHg而pPPG>12 mmHg。同时，COX回归分析提示pPPG是术后再出血的独立预测因子，而iPPG不能预测。该研究结论进一步验证了Baveno VII的推荐意见，并提出预测TIPS术后的疗效，pPPG优于iPPG。

 

目前，TIPS术已经进入可控直径支架时代，PPG是临床医生选择分流道直径的最重要的考虑因素，该研究还提示，应尽量使用pPPG而非iPPG来选择分流道直径，避免分流道过大或过小而增加术后再出血风险或肝性脑病风险。同时，既往多年研究对TIPS术后理想PPG均基于iPPG，而理想的pPPG尚无相关研究，国内学者可进行相关探索。

 

3.血清牛磺鹅去氧胆酸浓度预测临床显著性门静脉高压

?í?alová K, Nováková B, Vecka M, et al. Serum concentration of taurochenodeoxycholic acid predicts clinically significant portal hypertension. Liver Int. 2022.

 

临床上通常通过测量肝静脉压力梯度（HVPG）来量化门静脉高压的严重程度。然而，由于其侵入性，研究者努力寻找替代的标志物。胆汁酸由肝脏合成、代谢和运输，具有作为内源性标志物的潜力。近日，来自捷克共和国布拉格查尔斯大学的?í?alová K等人探索了血清胆汁酸在反映门静脉高压的严重程度中的作用，相关内容发表在Liver Int杂志上。

 

研究者对21例肝硬化门静脉高压患者的血清胆汁酸浓度与HVPG进行相关性研究，并在一个独立的验证队列（n=214）中验证其预测潜力。此外，还将9个已发表的非侵入性标志物添加到logistic回归模型中，以确定最相关的标志物，最终用于创建门静脉高压患者的预测指数。

 

结果显示，血清牛磺鹅去氧胆酸（TCDCA）水平与HVPG水平显著相关，具有预测临床显著性门静脉高压的潜力（HVPG≥10 mmHg，AUROC=0.97±0.06）。该结果也在验证队列中得到证实（AUROC=0.96±0.01）。预测指标（由AST/ALT、脾脏直径和TCDCA浓度构建）能够区分临床显著性门静脉高压，其灵敏度为95%，特异度为76%。

 

因此，TCDCA是一种很有前景的诊断门静脉高压的无创标志物。联合AST/ALT比值和脾脏直径可进一步增强其预测潜力。

 

 

简评丨胡波

 

中山大学附属第三医院检验科

 

门静脉高压可引起严重的并发症，如腹水和胃肠道出血等。确定门静脉高压的严重程度对患者的预后具有重要的临床意义。肝静脉压力梯度（HVPG）作为临床上评估门静脉压力的“金标准”，因其具有侵袭性，且通常需要在专门的中心才能完成，限制了其应用。因此寻找一种可以准确评估门静脉高压严重程度的非侵入性方法具有重要的意义。

 

已有研究报道：血清总胆汁酸可预测患者门静脉压力超过20 mmHg的概率。该研究系统性地分析了胆汁酸谱在临床显著性门静脉高压中的变化及其预测价值，发现了牛磺鹅去氧胆酸（TCDCA）和HVPG有明显的相关性，且对临床显著性门静脉高压患者有很高的诊断准确性，在训练和验证队列中的曲线下面积（AUC）>0.95。本研究探讨了血清学标志物在临床显著性门静脉高压中的诊断价值，在临床上易于推广应用，具有广泛的前景，然而其结果还需要进一步验证。

 

本研究具有一定的局限性：样本量相对较小、单中心、未对比血清TCDCA、总胆汁酸预测临床显著性门静脉高压的效能差异。如果血清总胆汁酸的诊断效能与TCDCA无显著差异，则可能具有更广泛的应用场景，因此需要多中心、大样本的研究评估TCDCA及总胆汁酸的诊断效能，从而更好地应用于临床。

 

4.α-肾上腺素能阻断肝硬化和门静脉高压大鼠环境温度降低引起的短暂门静脉压力激增

Huang HC, Chang CC, Pun CK, et al. α-adrenergic blockade prevented environmental temperature reduction-induced transient portal pressure surge in cirrhotic and portal hypertensive rats. Clin Sci (Lond). 2022.

 

在肝硬化门静脉高压患者中，低温暴露与胃食管静脉曲张出血增加有关，但其机制尚不清楚。近日，来自我国台湾的Huang HC等人评估了环境温度降低对门静脉高压的影响以及肾上腺素能信号通路在当中的作用，相关内容发表在Clin Sci (Lond)杂志上。

 

研究者将雄性SD大鼠行胆总管结扎或部分门静脉结扎术诱导肝硬化和（或）门静脉高压。探索环境温度急剧或缓慢变化的影响。

 

结果表明，25℃到15℃和5℃急速降温使肝硬化大鼠门静脉压力分别升高10.6%和15.5%，门静脉高压大鼠门静脉压力分别升高22.2%和36.1%。瞬时门静脉压力在冷却后不久开始激增，在5分钟内达到峰值，10分钟后回到基线。全身血管阻力、平均动脉压和内脏血流量同时显著增加。血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度、磷脂酶C、蛋白激酶C活性和外周动脉肌凝蛋白磷酸化明显增加。酚妥拉明（α-阻滞剂）剂量依赖性抑制瞬时门静脉压力激增和上述分子变化，而普萘洛尔（非选择性β-阻滞剂）不行。

 

因此，环境温度降低可通过α-肾上腺素能通路诱导外周血管收缩，内脏系统的血流重新分配导致瞬时门静脉压力的激增。α-肾上腺素能受体拮抗剂治疗可能在控制门静脉高压方面发挥额外的作用，特别是在低温环境下。

 

 

简评丨张少颖

 

西安交通大学第二附属医院普外科

 

临床上肝硬化门静脉高压会引发多种并发症，其中胃食管静脉曲张出血是最为严重的并发症之一。多项回顾性研究发现：胃食管静脉曲张出血在冬季出现的概率显著增加，但是这种低温诱导的高出血风险的具体机制还不清楚。

 

该研究利用大鼠胆管结扎肝硬化模型和部分门静脉结扎引起的门静脉高压模型，观察到低温暴露后很快会出现瞬时的门静脉压力波动（PP surge），循环血管阻力（SVR）、平均动脉压（MAP）和内脏血流量也同时显著增加。据此提出，环境温度降低会引发浅表血管收缩，血流量重新分布后内脏系统血流量增加进而导致门静脉压力升高。此外，该研究还观察到低温暴露导致大鼠血浆中肾上腺素与去甲肾上腺素浓度增加，下游信号转导分子包括磷脂酶C （PLC）和蛋白激酶C（PKC）活化；阻断α-肾上腺素能受体可逆转血管的收缩，消除门静脉压力波动现象。

 

这些结果共同提示，环境温度下降通过α-肾上腺素能通路引发门静脉压力波动可能是胃食管静脉曲张出血增加的一个重要机制。这也为基于α-肾上腺素能受体拮抗剂的临床防治策略的开发提供了参考。

 

但该研究也存在一些局限性：模型中低温暴露引发的是瞬时的门静脉压力波动，时间持续不到5 min，这种现象很难在临床中观察到；并且实验中反复的高低温暴露引发的门静脉压力瞬时波动并未引发肝硬化和门静脉高压相关参数的显著变化。因此，该机制在临床中的适用性需要进一步验证。

 

5.乙肝相关门静脉高压的肝脏和脾脏CT灌注：与肝静脉压力梯度的相关性研究

Wang L, Zhang Y, Wu YF, et al. Computed tomography perfusion in liver and spleen for hepatitis B virus-related portal hypertension: A correlation study with hepatic venous pressure gradient. World J Gastroenterol. 2022.

 

肝静脉压力梯度（HVPG）是诊断门静脉高压（PH）的“金标准”。然而，其侵入性使其应用受到限制。近日，来自我国首都医科大学的Wang L等人探索了一种评估PH的非侵入性方法，并探讨了乙肝相关PH患者肝脏CT灌注与HVPG和Child-Pugh评分的相关性，相关内容发表在World J Gastroenterol杂志上。

 

研究者招募了28例由HBV相关PH引起的胃食管静脉曲张出血患者（4名女性，24名男性）。根据HVPG（>12 mmHg vs. ≤12 mmHg），18例患者被分为中度组，10例被分为重度组。所有患者在经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗前均行肝脏CT灌注。测量包括肝血流量（LBF）、肝血容量（LBV）、肝动脉分数、脾血流量和脾血容量的肝脏CT灌注定量参数。TIPS治疗期间记录HVPG。分析肝脏灌注与Child-Pugh评分、HVPG的相关性及受试者工作特征曲线。

 

结果发现，中度组患者LBF、LBV明显高于重度组（P值均<0.05）。LBF、LBV与HVPG呈负相关（r=-0.473，P<0.05，r=-0.503，P<0.01），脾血流量与肝动脉分数呈正相关（r=0.434，P<0.05）。LBV与Child-Pugh评分呈负相关。Child-Pugh评分与HVPG无相关性。当LBV的截断值为17.85 mL/min/100 g时，HVPG≥12 mmHg诊断的灵敏度和特异度分别为80%和89%。

 

因此，LBV、LBF与HVPG、Child-Pugh评分呈负相关。CT灌注成像是一种无创定量预测HBV患者PH的潜在无创定量预测指标。

 

 

简评丨石喻

 

中国医科大学附属盛京医院放射科

 

肝硬化门静脉高压（PH）是由肝硬化所引起的严重肝脏疾病，主要表现为门静脉主干压力持续增高、腹部积水增多、胃食管静脉曲张、脾脏增大等。如果不及时对肝硬化PH的患者进行有效的干预治疗，容易引起静脉血管发生破裂，导致消化道出血，进而使治疗难度增大同时还会对患者的生命安全造成严重威胁。肝静脉压力梯度（HVPG）是临床上诊断PH的“金标准”。然而，这是一种有创的检查方式。肝脏CT灌注可判断门静脉系统血流灌注减少和肝动脉系统血流灌注增加，这可能有助于其用于评估HVPG。

 

该研究探讨测定CT灌注的肝血流（LBF）、肝血容量（LBV）、肝动脉分数、脾血流和脾血容量参数与乙型肝炎病毒（HBV）PH的HVPG和Child-Pugh评分的相关性。结果证明了LBV、LBF与HVPG、Child-Pugh评分呈负相关。使用LBV的临界值为17.85 mL/min/100 g能够有效评估HVPG≥12 mmHg状态且其诊断的灵敏度和特异性分别为80%和89%。然而，该研究纳入的患者数量有限，其结果仍需进一步验证。此外，该研究主要针对因PH而导致胃食管静脉曲张出血的患者，未排除血栓形成、海绵状转化、脾切除术等可能影响肝血流动力学的因素。

 

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