作者：吕一品，张勇，汤善宏

 

单位：西部战区总医院消化内科

 

编者按：为了帮助临床肝病医生扩宽视野、丰富实践，培养临床思维能力，《国际肝病》特邀请西部战区总医院消化内科汤善宏教授团队共同打造“Liver疑难病例”专栏。本栏目汇集了汤善宏教授团队多年临床诊治工作中所遇到的“经典病例”，同时也将定期搜集知名学术期刊所刊发的或复杂或罕见的临床病例，重点阐述各种肝病的诊疗思路，以期为广大同道提供临床借鉴。

 

病 例 

 

2021年西部战区总医院消化内科曾报道一例嗜酸性粒细胞性胆管炎致梗阻性黄疸伴肝损害，患者为青年女性^[1]。

 

主诉：腹痛9天，尿黄及皮肤巩膜黄染7天。

 

查体：皮肤巩膜轻度黄染，全身淋巴结无肿大，腹部平软，右下腹见一长约8 cm陈旧性手术瘢痕（4年前因“阑尾炎”行手术治疗），未见肠型及蠕动波，无腹壁浅表静脉曲张，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲斯征阳性，肝脾未触及无叩痛，肠鸣音正常。

 

实验室检查：血常规示，嗜酸性粒细胞百分率21.5%，嗜酸性粒细胞计数1.10×10⁹/L；肝功示，谷丙转氨酶254.3 U/L、谷草转氨酶127.2 U/L、碱性磷酸酶245.4 U/L、γ谷氨酰转肽酶512.2 U/L、总胆红素102.5 μmol/L、直接胆红素59.0 μmol/L、间接胆红素43.5 μmol/L、总胆汁酸136.1 μmol/L；乙肝五项示，抗-HBs抗体（+）；免疫五项，IgE 223 IU/mL; 肾功、电解质、孕前优生五项未见明显异常。

 

影像学检查：腹部CT提示：1）肝门结构紊乱，胆总管上段管壁增厚、狭窄伴肝内胆管扩张，提示梗阻位于胆总管上段，局部结构欠清，不排外新生物可能；2）胆囊形态欠自然，胆囊壁增厚、强化伴胆囊管扩张（图1）。

 

图1. 腹部CT提示胆道梗阻，胆总管上段管壁增厚、管腔狭窄，肝内胆管扩张（红色箭头）

 

磁共振胆囊造影（MRCP）提示：1）肝门区结构紊乱并胆管梗阻改变；2）胆囊形态欠自然，胆囊管扩张（图2）。

 

图2. MRCP显示肝门区结构紊乱，胆管异常梗阻（蓝色箭头，异常占位；红色箭头，胆管扩张）

 

超声胃镜检查（EUS）提示：肝总管黏膜下层来源实性占位堵塞管腔，病灶突破胆管外膜浸入胆囊三角并堵塞胆囊管（图3）。

 

图3. EUS显示肝总管扩张（红色箭头）、占位性病变（蓝色箭头）和胆总管狭窄（黄色箭头）

 

其他检查：剖腹探查，切除胆管占位组织病理检查结果示：1）胆囊壁较多嗜酸性粒细胞浸润伴嗜酸性脓肿形成，慢性胆囊炎；2）肝门淋巴结组织增生伴较多嗜酸性粒细胞浸润（图4）。

 

图4. 组织病理学检查显示胆囊壁高度嗜酸细胞浸润，并有嗜酸细胞脓肿形成（左），高倍镜病理切片中嗜酸细胞的弥漫性浸润（右）

 

治疗经过：患者前期临床表现及辅助检查提示患者梗阻性黄疸，目前胆管占位性阻塞明确，但无活检报告，继续予以保肝等治疗，密切观察患者病情变化。及时与患者及其家属沟通，交待病情：胆管占位性阻塞明确，建议外科会诊。

 

根据外科会诊意见以及患者强烈意愿，于外科行胆囊切除+胆管占位切除+胆肠吻合术，术中见胆总管中上段胆囊管汇集处可触及大小约2.0×2.0 cm占位样改变，质地韧，与胆管关系密切，移动度差，无波动感，右肝管低位开口，占位上可见扩张左右肝管。冰冻活检：胆管炎性改变，胆总管末端及左右肝管切缘未见肿瘤侵犯。

 

根据病理结果，最终诊断：1）嗜酸性粒细胞性胆管炎；2）梗阻性黄疸伴肝损害。经保肝及手术治疗后，患者症状明显缓解，肝功能恢复正常。

 

专家点评

 

嗜酸性粒细胞性胆管炎（Eosinophilic cholangitis，EC）是一种罕见的胆道疾病，由Leegaard于1980年首次报道。大多数EC患者表现为明显的外周血嗜酸性粒细胞增多，这与过敏、寄生虫感染、结缔组织疾病、血液病、恶性肿瘤和免疫缺陷状态等病理状态有关。

 

研究发现^[2]，EC中IgE和IL-5水平升高，而IL-5对嗜酸性粒细胞具有抗凋亡作用。另一项报道显示白三烯和IL-16可介导嗜酸性粒细胞增多^[3]。因此，大多数研究认为EC的发病机制可能与过敏机制有关，但其发病机制和病理生理尚需进一步明确。

 

在EC中，胆道的透壁性嗜酸性粒细胞浸润可导致胆道狭窄，进而发生梗阻性黄疸^[4]。EC在临床表现和影像学特征上容易与胆管癌混淆，诊断仍是一个巨大的挑战。良恶性胆道狭窄的鉴别具有重要意义，其不同的诊断结果后续的治疗方案具有天壤之别。既往研究表明，大多数胆道狭窄继发于恶性肿瘤（胰腺癌和胆管癌），肿瘤标志物在区分良恶性胆道梗阻方面具有一定价值，但通常无法确定胆道狭窄的确切原因。在本例个案报道中，我们在患者的外周血中检测了肿瘤标志物，均在正常范围内。

 

在诊断EC之前，应排除胆道狭窄的其他良性病因，如胆总管结石继发炎性狭窄、免疫介导炎症（原发性硬化性胆管炎、IgG4相关性硬化性胆管炎、肥大细胞性胆管炎）、感染（寄生虫、复发性化脓性胆管炎、结核）、放疗和囊性纤维化等^[5]。本例患者实验室检查显示自身免疫指标（髓过氧化物酶抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体）正常，IgG4水平正常，无感染迹象。尽管外周嗜酸性粒细胞增多可能是EC诊断的线索，但其灵敏度和特异性不足。

 

随着ERCP、EUS和MRCP的出现，胆道狭窄病因诊断的准确性有所提高，但最终诊断仍需通过胆管病变部位的病理学分析确认。因此，经常需要进行外科手术，取病理组织活检，以明确诊断，然而这种侵入性检查大大增加了患者的安全风险。

 

目前，国际上尚无明确的EC诊断标准。Matsumoto提出了一个“三联诊断标准”，包括：胆道系统管壁增厚或狭窄、病理组织中嗜酸性粒细胞浸润升高，以及激素治疗或不治疗后胆道异常的可逆性^[6]。

 

EC的治疗尚缺乏专家共识。由于EC为一种良性疾病，有学者认为在侵入性治疗前应考虑皮质类固醇试验。最近，一个病例报告显示，EC患者经口服布地奈德治疗后，嗜酸性粒细胞增多症的生化分析和肝功能测试均有所好转。虽然可以尝试糖皮质激素的诊断试验，但在EC确诊之前可能需要手术切除肝外胆管和Roux-en-Y作为组织病理学证据[7]。在我们团队的病例报告中，患者手术切除了胆囊和占位的肝外胆管，同时进行了Roux-en-Y肝空肠吻合术。尽管EC的发病机制尚不清楚，但通过对病例的回顾性研究，我们认为病因治疗和缓解胆道梗阻是目前治疗EC的主要指导方针。

 

参考文献：

 

1. Lv Y, Pang Y , Liang H , et al. Eosinophilic Cholangitis Along with Obstructive Jaundice and Liver Damage: A Case Report and Review of the Literature. American Journal of Surgery and Clinical Case Reports 2022; 5(1): 1-4.

 

2. Domae M, Sagara H, Sakaue M, et al. The antiallergic drug oxatomide promotes human eosinophil apoptosis and suppresses IL-5-induced eosinophil survival. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:567-572.

 

3. Liu T, Barrett NA, Kanaoka Y, et al. Type 2 Cysteinyl Leukotriene Receptors Drive IL-33-Dependent Type 2 Immunopathology and Aspirin Sensitivity. J Immunol 2018; 200:915-927.

 

4. Dodda A, Matsukuma K, Urayama S. Eosinophilic cholangitis: A case report of diagnostically challenging eosinophilic infiltrative biliary obstruction. World J Gastrointest Endosc 2019; 11:589-595.

 

5. Nashed C, Sakpal SV, Shusharina V, et al. Eosinophilic cholangitis and cholangiopathy: a sheep in wolves clothing. HPB Surg 2010; 2010:906496.

 

6. Matsumoto N, Yokoyama K, Nakai K, et al. A case of eosinophilic cholangitis: imaging findings of contrast-enhanced ultrasonography, cholangioscopy, and intraductal ultrasonography. World J Gastroenterol 2007; 13:1995-1997.

 

7. Tai J, Perini MV, Azlanudin A, et al. Bile duct resection for eosinophilic cholangitis. Anz J Surg 2019; 89:1508-1509.

 

 

撰稿人

 

吕一品，男，医学博士，西部战区总医院消化内科主治医师，西南交通大学医学院硕士研究生导师，四川省医师协会消化内科医师分会青年委员。从事消化内科临床及消化内镜工作。iMate、Holistic Integrative Oncology、Cancer Screening and Prevention杂志青年编委。在Science Advances、J Immunother Cancer、ACS nano等杂志发表论文十余篇，被引用＞700次，H-指数＞12。目前，主持国家自然科学基金青年基金1项。主要研究方向：内镜下消化系统早癌诊治及胆道损伤与再生机制研究。

 

 

撰稿人

 

张勇，西部战区总医院消化内科主任医师，内镜中心主任。现任四川省医学会消化内镜专委会常委，四川省医学会消化专委会Hp感染与胃早癌协作组副组长，四川省医师协会消化医师分会委员，四川省生物信息学会智能内镜分会副会长。长期从事消化内科临床及消化内镜工作，对慢性肝病、消化道肿瘤、胆道胰腺疾病的诊治有丰富的经验，尤其擅长ERCP微创治疗胆总管结石，胆源性胰腺炎，良恶性胆道梗阻。发表医学论文六十余篇。获四川省科技进步一等奖一项，军队、省部级医疗成果奖５项。

 

审稿人

 

汤善宏，西部战区总医院消化内科主任

 

往期回顾

 

◆肝淀粉样变性的“蛛丝马迹”

 

 

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。