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EASL访谈丨黄丽虹教授：五年磨一剑，看Baveno Ⅶ新标准的实践回响
—— 作者: 时间:2022-07-09 08:44:23 阅读数:
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鉴于食管胃静脉曲张出血带来的高死亡率，早期发现高风险静脉曲张（HRV）对肝硬化患者的治疗至关重要。但考虑到肝静脉压力梯度（HVPG）、胃镜筛查HRV、肝活检等有创检测目前接受度不高，无创筛查和诊断肝硬化及门静脉高压极具临床价值。2021年10月，被誉为国际门脉高压领域最经典学习教材和临床指南的Baveno Ⅶ共识，时隔五年再次修订发布，并对代偿期进展性慢性肝病(cACLD)和有临床意义的门静脉高压（CSPH）的无创诊断标准进行了更新推荐。
第57届欧洲肝病研究学会年会（EASL2022）暨2022年国际肝脏大会TM（ILC 2022）上，中国香港中文大学医学院黄丽虹教授汇报了在拟接受肝癌根治术人群中应用Baveno Ⅶ标准预测静脉曲张（VNT）的效果数据，为Baveno Ⅶ标准在中国肝病患者人群的应用提供了实践建议。《国际肝病》有幸对黄丽虹教授进行专访并作如下报道。
《国际肝病》
此次5年更新一次的Baveno Ⅶ共识对于cACLD和CSPH的无创诊断标准有何更新？有何亮点？
黄丽虹教授
目前认为使用经瞬时弹性成像（TE）检测的肝硬度测定（LSM）可排除和诊断不同病因的cACLD，首诊或随访期间的LSM（无论使用何种测量技术）对cACLD预后有预测价值。与Baveno Ⅵ相比，Baveno Ⅶ标准最大的变化在于修改了LSM阈值，提出TE值（10-15-20-25 kPa）五分法预测肝脏相关事件（LRE）的风险，以排除和纳入进展性慢性肝脏疾病的患者。
Baveno Ⅶ共识推荐，无论慢性肝病的病因，均可采用五分法代表逐渐升高的失代偿事件和肝病相关死亡相对风险；LSM<5 kPa表示风险很低，LSM<10 kPa可排除cACLD，但当LSM值在10～15 kPa时，提示可能为cACLD，而LSM≥25 kPa的标准诊断CSPH有很高的准确度。
此外，LSM和血小板计数有助于识别和筛查高风险VNT。Baveno Ⅶ推荐，TE测量LSM<20 kPa且血小板计数>150x109/L的代偿性患者患高危静脉曲张的概率很低，可以避免内镜检查。
《国际肝病》
在本次会议上，您及团队汇报了关于Baveno Ⅶ标准用于肝癌根治术人群的研究，能否分享下主要研究结果？不同BCLC分期的肝细胞癌患者应用Baveno Ⅶ标准有何差异？
黄丽虹教授
静脉曲张破裂出血是肝硬化合并肝细胞癌患者非癌性死亡的主要原因之一。肝癌患者除了手术治疗，可能接受的免疫治疗、靶向治疗等均可能会增加静脉出血的风险。因此，有效评估预测VNT并进行早期干预可以改善肝癌患者生活质量、提高生存率。
在本次ILC 2022会议的POSTER展示环节中，我们团队汇报了在拟接受肝癌根治术人群中应用Baveno Ⅶ标准对需治疗VNT的精准识别结果（摘要编号：SAT592），这是在该人群中的首个长期随访、前瞻性队列研究。研究纳入约700例肝癌患者，中位随访时长达45.8个月，结果显示，Baveno Ⅶ标准用于不同巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期的患者，预测静脉曲张效果都很好，尤其是对于极早期（BCLC-0）、早期（BCLC-A）以及中期（BCLC-B）肝癌患者，高风险胃食管静脉曲张（HRV）漏诊率均<5%。
《国际肝病》
在本研究中，对LSM和血小板计数在取不同阈值下进行了分层亚组分析，结果显示不同亚组下的VNT患者预测比例均低于5%；而实际接受VNT的患者占比为8%。您认为Baveno Ⅶ标准对于临床实践有何指导意义？在肝细胞癌人群中应用该标准与非肝癌人群中的应用有何不同？
黄丽虹教授
可以说，Baveno Ⅶ标准在肝细胞癌人群和非肝癌人群中的预测准确度都很高。虽然对于进展期（BCLC-C）肝癌患者，Baveno Ⅶ标准除外VNT的准确度和灵敏度没有那么好，但预测比例都低于5%。但我们也看到，研究纳入的BCLC-C亚组患者较少（约106例），可能存在数据误差，后续还需更多人群数据验证本研究结果。
但我们仍然建议，不管是肝细胞癌人群，还是非肝癌人群，都可使用Baveno Ⅶ标准评估一下静脉曲张风险并定期随访。有肝硬化者每两年重复一次肝脏硬度测量以监测变化，肝癌术后患者可每1～2年重复检查TE和血小板计数。
《国际肝病》
本次研究纳入的人群HBV感染占比为76%，符合我国肝癌病毒性肝炎疾病背景特征。但在国外，肝癌患者以丙肝或酒精肝肝病背景为主。不同肝病背景的肝癌患者，对应用Baveno Ⅶ标准进行VNT评估是否会有差异？
黄丽虹教授
这个问题很好。不同肝病背景的肝癌患者应用Baveno Ⅶ标准进行VNT评估的结果会有些许不同。一般来讲，相比于其他肝癌患者，HBV相关肝癌患者的LSM值偏低。而丙肝、脂肪性肝炎、尤其是酒精性肝炎相关肝癌患者LSM值则会偏高（>20 kPa比例增加），这些患者人群应用Baveno Ⅶ标准评估结果推荐接受内镜检查的比例可能会增加。
《国际肝病》
我们注意到，您还有两项关于COVID-19的研究入选本届EASL年会壁报交流。能否请您介绍主要结果，及其临床意义？
黄丽虹教授
这两项COVID-19研究分别旨在探索新冠疫苗和口服抗病毒药物对人群肝脏功能的影响（摘要编号：FRI004和FRI026）。目前的数据显示，在研新冠肺炎治疗新药，即瑞德西韦(Remdesivir)、莫努匹韦(Molnupiravir) 、利托那韦/奈玛特韦（Paxlovid）在一般人群中的安全性较好，未见到肝功能异常后果。
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