编者按：

 

酒精性肝病（ALD）是全球最主要的肝病负担之一，据WHO公布数据，超过40%的肝病相关死亡与饮酒有关。然而，尽管疾病负担沉重，但大多数ALD患者常在失代偿期才被诊断发现，而且一大部分初诊为肝硬化的ALD患者没有获得干预处理。因此，ALD的无创性筛查是当前该领域的一大研究热点。在正在韩国首尔召开的第31届亚太肝脏研究学会（APASL）年会上，美国印第安纳大学医学院Suthat Liangpunsakul教授分享了关于ALD非侵入性诊断的研究进展。

 

 

ALD包括一系列组织病理学变化，从单纯酒精性脂肪变性到脂肪性肝炎、酒精性肝炎（AH）、纤维化和肝硬化^[1,2]。大多数过度饮酒的患者都会发生酒精性脂肪变性。一项经典的研究报告称，连续几周每天摄入120～150克的酒精会导致脂肪变性。不过研究显示，这种情况下的肝脏病变仍是可逆的，经过四周的禁酒，患者的症状可以缓解^[3]。

 

AH是一种临床综合征，其特征是血清胆红素水平突然升高、发热、凝血障碍和肝脏相关并发症^[4]。它发生在过度饮酒的一部分患者中，并与显著的发病率和死亡率相关^[5,6]。

 

研究表明，15%～20%的过度饮酒者在一生中会发展成肝硬化^[7]。一般来说，酒精性肝硬化患者的临床特征与其他慢性肝病患者相似。酒精性肝硬化患者的肝功能异常不如AH患者明显。代偿状态患者的肝脏检查几乎正常。失代偿期患者常见门脉高压并发症，如腹水、肝性脑病和食管静脉曲张。

 

ALD的风险取决于饮酒量。女性长期每天过量饮酒超过20克，男性每天过量饮酒超过60克，会增加酒精性肝硬化的风险^[8,9]。由于ALD在早期很少被检测到，因此对过度饮酒的筛查和及时干预尤为重要^[10]。

 

在一项涉及全球约3500名慢性肝病患者的大型研究中，只有3.8%的ALD患者出现在早期和非肝硬化阶段，而29%的患者出现在门脉高压并发症的晚期^[11]。这项研究的结果强调了敏感度高的筛查工具或分子标志物对于ALD筛查的重要性。

 

酒精性脂肪变性的筛查

 

肝脏超声检查被认为是酒精性脂肪变性的初始筛查方法。它是非侵入性的，可广泛使用^[12]。核磁共振成像（MRI）在测量肝内脂肪量方面准确且可重复，然而由于高昂的费用和较长的检查时间也使其不能常规应用^[12]。此外，脂肪变性的筛查也可以通过使用受控衰减参数（CAP）来进行^[13]，该软件整合到纤维扫描中，可以同时进行肝纤维化的非侵入性测量^[12]。

 

肝纤维化的筛查

 

目前，有几种基于血液学实验室检测指标的组合而建立起来的无创性评分系统，可用于评估具有不同程度的肝纤维化。瞬时弹性成像技术具有无创性和可重复性的特点，利用该技术对潜在纤维化进行诊断和分期变得越来越流行^[12,14]。

 

AH的筛查和非侵入性诊断

 

AH的诊断依赖于临床和实验室检查结果，肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。

 

细胞角蛋白18片段（CK18）是肝脏中主要的中间丝蛋白。当受到脂肪堆积影响而受损的肝细胞发生凋亡时，裂解的CK18片段（M30）释放进入血液。因为这种凋亡的激活与酒精性肝炎而不是肝脂肪变性相关，故血液中CK18片段的水平可用以区分酒精性肝炎和肝细胞脂肪变性^[15,16]。

 

当肝脏受损程度进一步增加，大量细胞死亡而不能按照一定程序逐步分解，导致大量的细胞内容物释放到血液。其中CK18来不及被酶切断，直接释放到血液。引起血液中CK18全长蛋白（M65）浓度增加。所以，血液中M65含量越高提示肝细胞坏死程度越重。

 

总之，CK18的测量反映了肝细胞死亡，并可有效区分肝细胞的坏死与凋亡[16]。研究表明，当M65>2000 U/L时，对AH的诊断准确率可达到90%^[17]。

 

ALD的预后预测

 

除了以上可用于诊断或检测ALD不同阶段的检测手段或生物标志物外，还有一些评分系统可作为疾病预后的标志物，例如终末期肝病模型、ABIC（基于年龄、血清胆红素、INR和血清肌酐）等评分系统已在临床上用于预测AH患者的预后^[12,18]。MELD评分已广泛用于预测酒精性肝硬化患者的预后^[19]。

 

Suthat Liangpunsakul教授团队还报告了长非编码RNA循环水平AK128652和AK054921与酒精性肝硬化患者的生存率相关^[20]。最近的一项研究提示，一个基于三种遗传风险变体和糖尿病状态的风险评分，可用于过度饮酒者肝硬化的风险分层^[21]。

 

总之，ALD非侵入性诊断和预后预测领域取得了一定的进展。目前，学者们正在努力探索治疗AH的新策略，未来在该领域将侧重于治疗相关的生物标记物的开发，从而实现ALD患者的个性化治疗。

 

END

 

参考文献：

 

1. Liangpunsakul S, et al. Gastroenterology. 2016;150(8):1786-97.

 

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10. Gough G, et al.  Alcohol Clin Exp Res. 2015;39(8):1493-500.

 

11. Shah ND, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(11):2320-9 e12.

 

12. Moreno C, et al.  J Hepatol. 2019;70(2):273-83.

 

13. Sasso M, et al. Ultrasound Med Biol. 2010;36(11):1825-35.

 

14. Mueller S, et al. World J Gastroenterol. 2014;20(40):14626-41.

 

15. Vatsalya V, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(9):2046-54.

 

16. Singal AK, et al. Hepatology. 2021. Epub 2021/09/09. doi: 10.1002/hep.32143.

 

17. Bissonnette J, et al. Hepatology. 2017;66(2):555-63.

 

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19.cBotta F, et al. Gut. 2003;52(1):134-9.

 

20. Yang Z, et al. Hepatol Commun. 2017;1(6):513-23.

 

21. Whitfield JB, et al. J Hepatol. 2021. Epub 2021/10/18.