目前，距离世界卫生组织（WHO）提出的在2030年“消除病毒性肝炎威胁”这一目标已不足10年时间，但我们仍然面临着非常艰巨的任务。尤其是我国丙型肝炎发病率、漏报率、死亡率仍然非常高。可喜的是，随着医疗科学技术的进步，泛基因型直接抗病毒药物（DAA）的问世，使得众多HCV感染者可以实现治愈，可以说现在是开展消除丙肝威胁工作的最好时机。

 

为此，在第72届美国肝病研究学会年会（AASLD2021）召开期间，《国际肝病》特别策划了一场关于丙肝诊疗的圆桌会议。会议由解放军总医院第五医学中心肝病学部陈国凤教授主持，邀请了重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授、中南大学湘雅医院黄燕教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院陈韬教授，分别从慢性丙肝的筛查和管理、特殊人群的诊疗以及应答不佳者的处理等三个方面进行了深入探讨。

 

 

目前临床上多个指南推荐对应接受治疗的丙肝患者进行最简化的治疗流程。我们如何定义简化丙型肝炎治疗策略的最佳实践？ 

 

胡鹏教授：我国要实现WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”的目标，面临的最大挑战是如何达到90%的丙肝诊断率和在诊断的丙肝患者中达到80%的治疗率。而据估计我国目前丙肝诊断率仅为22.51%，治疗率仅为3.49%，因此，我们要走的路还很长。总的来说，我们要着重解决三大问题：如何筛查出丙肝感染者？筛查后如何规范诊疗？如何选择治疗药物以保证治疗效果？

 

其实丙肝药物的发展时间是很长，但发展进程却很迅猛。近年来，丙肝临床治疗方案不断改进，从利巴韦林与干扰素联用，到疗效显著的DAAs，如索磷布韦/维帕他韦等，都给临床丙肝治疗带来了积极的意义。目前国际上获批的DAAs中，大部分已经在我国获得批准。但是药物选择多了，不同的给药途径，针对不同的基因型，也给临床诊疗选择带来了困扰。数据显示，我国大约有1000万HCV感染者，以基因1b型和2a型为主。但长期以来，我国医疗资源分配极度不平衡，基层丙肝诊疗检验项目较少，仪器落后，不能满足临床需求。因此，WHO指南和中国最新指南均体现了丙肝诊疗流程的简化趋势，优先推荐无干扰素的泛基因型方案，将有利于提高患者依从性和治疗完成率。

 

具体来说，简化诊疗流程，不仅仅是简化药物选择，还需要简化诊断和筛查策略，简化治疗方案，简化治疗监测，最终的目标是更广泛的推广普及丙肝的规范诊疗，提高诊断率和治疗率，最终实现丙肝消除。推荐泛基因型方案，实现治疗方案标准化，尤其对于肝硬化、慢性肾功能损伤的患者更具优势，可大大提高诊疗效率。既往基层医生诊疗丙肝时，往往需要考虑不同人群的用药选择以及不同药物间的相互作用，同时不同药物的治疗疗程不一，也会大大影响患者的随访配合度。而简化方案后，不需要在治疗期间频繁监测，临床医生诊疗更高效，患者用药依从性也可以提高，同时也可以降低患者经济负担。甚至在一些条件受限地区，可以仅进行两次检测，如治疗开始和治疗结束各检测一次。

 

总之，丙肝诊疗流程简化，需要从简化诊断、标准化治疗方案以及简化疗程三方面着手，我们倡导全员治疗，注重治疗前评估及治疗过程的安全性监测。

 

在对丙型肝炎的治疗管理中，应该重视对特殊人群（包括吸毒患者等）的筛查及干预治疗。那么，对于这部分患者，该如何进行优化治疗？

 

黄燕教授：丙肝抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌（HCC），提高患者的长期生存率，改善患者的生活质量，预防HCV传播。目前，我们有了安全有效的抗病毒药物，有了更简化的诊疗方案，那么，现在需要做的就是发现更多的丙肝患者，尤其是需要聚焦HCV感染高危特殊人群。丙肝特殊人群主要包括HIV感染者及其性伴侣、静脉药瘾吸毒者、有高危性行为史者（多个伴侣、男男同性恋）、血液透析者、有生育愿望的育龄期女性、肝硬化患者、肾功能不全患者等。

 

医疗机构是目前我国发现HCV感染者和患者的主要场所，所以近年来丙肝院内筛查和转诊受到更多重视，院内丙肝管理也越来越规范。例如，中南大学湘雅医院对于透析患者，每半年筛查一次丙肝。同时，体检也逐渐成为丙肝筛查的一个重要环节。而对于吸毒人群，日常较难发现，所以我们通过与监狱（或戒毒）系统合作，在患者还没有出现症状前筛查出来，实现在源头“消灭”丙肝。此外，值得注意的是，吸毒人群感染HCV基因3型和6型较多，不是常见的基因1b型，再加之该类患者治疗后再次感染的可能性高于其他人群，因此，吸毒人群的随访监测很关键。

 

育龄期女性在孕前应筛查有无丙肝，已经妊娠者可在哺乳期结束后进行抗病毒治疗。应避免在服用DAAs期间妊娠，因为目前尚无这些药物的妊娠安全性数据。

 

而对于肝硬化（尤其是失代偿期）或肾损伤患者的诊疗，我们可以更积极一些。随着近年来DAAs药物临床数据的不断积累，一线泛基因型方案的安全性得到认可。对于这类人群的治疗，临床中要注意关注药物相互作用，加强治疗后监测，关注患者肝功能的维护。

 

总之，对于特殊人群，现有药物的安全性较好，只是需要考虑特殊人群影响因素较多，需要考虑药物相互作用以及治疗过程中的肝功能监测。

 

DAA时代更要强调对丙肝患者的个体化精准治疗。临床中，对于一线采用DAA方案治疗但未获得持续病毒学应答（SVR）的患者，应该采取何种治疗策略以实现丙肝治愈？

 

陈韬教授：其实随着直接抗毒病毒药物可及性的提高，丙肝的治疗效果一直很好，在临床实践中未获得SVR的患者或应答不佳患者较少。遇到这类患者时，首先要分析原因，评估为何会导致患者应答不佳。对于既往抗病毒治疗失败者，应该明确既往治疗的方案、治疗失败的临床类型（无应答、复发或突破）、有无肝硬化等。

 

对于采取一线DAAs药物治疗的丙肝患者，有些患者的HCV RNA结果在治疗第1个月后仍是阳性的。此时，临床就需要及时评估分析患者HCV没有转阴的原因：可能患者已出现早期肝硬化，或者是丙肝基因型判断错误，患者可能是混合基因型或基因3型（应答不佳率较高），此时需要联合利巴韦林治疗，前者还需进一步评估肝硬化进展情况。

 

总之，对于丙肝应答不佳者，临床应评估分析是治疗失败还是再次感染，并及时进行补救治疗。可根据药物可及性和DAAs的不同作用靶点，选择无交叉靶点的DAAs组合方案。并推荐以无创诊断方式每年复查1次，评价肝纤维化的进展情况。对于有肝硬化基础的患者，推荐每6个月复查1次腹部超声和血清甲胎蛋白；每年复查1次胃镜，观察食管胃底静脉曲张情况。

 

总结

 

正如陈国凤教授在会议最后的总结，我们已经进入消除丙肝的重要阶段，有效的治疗药物和简化的诊疗流程保证了我们的“武器充足”，但是丙肝筛查、规范诊疗以及特殊人群和应答不佳者的管理，都还需要我们继续攻克难关。虽然任重道远，但我们齐心协力，一定可以无往不胜，保一方患者平安。

 

END