慢加急性肝衰竭（ACLF）的28天死亡率非常高，接近30%～40%，严重肝坏死、炎症和免疫反应会导致早期器官衰竭和死亡。在2020年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，印度Vinay kumar等人报告的一项研究表明，血液灌流和血浆置换形式的人工肝支持，可以安全地用于ACLF重病患者，这些治疗模式可以显著改善ACLF患者的胆汁酸和代谢状况，新发生脓毒血症或AKI的风险降低，特别是接受血液灌流治疗患者的效果更加明显，需要开展更大样本的进一步研究（摘要编号：130）。《国际肝病》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青教授团队对该项研究进行点评。

 

研究概述

 

慢加急性肝衰竭患者接受血液灌流或血浆交换与标准治疗效果和安全性比较的随机对照试验

 

该项研究筛查和纳入胆红素水平>12 mg/dl、国际标准化比值（INR）> 1.5，没有任何感染或肝外器官衰竭的ACLF患者，总共32例ACLF患者随机分为3组：标准治疗（SMT）组（A组，11例）、SMT加血液灌流组（Jafron HA-330）（B组，11例）和SMT加血浆置换组（C组，10例），旨在清除血液循环中高水平的毒性胆汁酸、胆红素、损伤相关分子模式（DAMPs）和代谢产物，并且调节免疫机制，以提高ACLF患者的生存率。主要终点为28天时，不需要肝移植的生存率，次要目标为评估新发生脓毒血症、器官衰竭、安全性以及与治疗相关的并发症。

 

结果，三组患者的基线特征相似，平均年龄分别为（50.2± 11.5）岁、（44 ± 12）岁和（47±12.3）岁，男性分别为10例、9例和8例，基线胆红素水平分别为（21.7±7、26.9±6.1和27.6±8.8）mg/dl，胆汁酸水平分别为（131±7、126.8±11和138 ±10.8）mg/dl，CTP评分分别为（10.7 ± 1.5、11.5 ± 1和11.4 ± 1.1），终末期肝病模型（MELD）评分分别为（29±4.228±3.5和31. 4±3.4），亚太肝病学会（APASL）ACLF研究联盟（AARC）评分分别为（9.5 ±1.8、8.9±1和10±0.92）。

 

三组患者第7天和第28天时的生存率差异无统计学意义（分别为89%、90%和89%以及63.3%、90%和72%，P=0.12）。与A组相比，B组和C组第7天和第28天时新发生脓毒血症的风险显著降低（分别为27%、10%和20%以及45.5%、20%和36%），急性肾损伤（AKI）的发生风险也显著降低（分别为27%、0%和11%以及45%、10%和27%）。与A组相比，B组和C组的胆红素水平分别下降3.5倍和2.5倍（P=0.03），胆汁酸水平分别下降1.64和1.4倍（P=0.18），与生存率提高有关。

 

此外，胆汁酸谱检测结果表明，生存患者特别是B组生存患者的胆酸、甘胆酸、鹅去氧胆酸、牛磺鹅去氧胆酸、牛磺酸脱氧胆酸和石胆酸水平持续升高（P<0.05）。与A组和B组相比，C组患者的苯乙酸盐、酮体、核黄素和鞘脂代谢显著升高（P<0. 05），能量代谢（肉毒碱、泛酸盐、脂肪酸β氧化）、蛋氨酸、亚精胺和精胺代谢相关的代谢产物显著增加（P<0.05），与A组相比，B组和C组与烟酰胺和烟酰胺代谢、精氨酸和脯氨酸代谢以及苹果酸天冬氨酸代谢相关的代谢产物均显著减少（P<0.05）。

 

点评

 

慢加急性肝衰竭（ACLF）以大量肝细胞坏死、强烈的系统性炎症和免疫反应为特征，诱发单器官或多器官功能衰竭，是一种存在短期高死亡风险（28天死亡率：30%～40%）的临床综合征。目前慢加急性肝衰竭的致病机制仍未完全阐明，临床上仍以针对诱发事件（腹水、肝性脑病、上消化道出血）的对症处理、器官功能支持治疗为主，尚无特异性疗法。

 

本文作者以血液灌流（hemoperfusion）或血浆置换（plasma exchange）两种人工肝技术滤除ACLF患者血液中高浓度的毒性胆汁酸、胆红素、DAMPS和代谢物，同时调节机体免疫反应。共入组了32例无感染和肝外器官衰竭的血清总胆红素>12 mg/dl和INR>1.5的慢加急性肝衰竭，对比标准药物治疗（SMT），HA组或PE组并没有明显降低ACLF患者7天和28天死亡率（89%，90，89%和63.3%，90%，72%），但7天和28天内HA组比SMT组脓毒症（27%，10%，20%和45.5%，20%，36%）或AKI发病率更低（27%，0%，11%和45%，10%，27%）；HA组或PE组比SMT组胆红素、胆汁酸水平更低（P<0.05）；对比SMT组，HA组脂质代谢增强（P<0.05），PE组能量代谢增强（P<0.05），HA组和PE组氨基酸代谢均有明显差异（P<0.05）。

 

据此，在重症ACLF患者的病程管理中使用HA或PE等人工肝技术，可以降低其血液胆汁酸水平，改善机体代谢，降低脓毒症和AKI的发生。但仍需更多大样本量的临床研究探究人工肝或其他新型技术在治疗ACLF方面的应用。

 

专家简历

 

谢青教授

 

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科科主任、博士生导师、二级教授

 

中华医学会感染病分会副主任委员

 

中国医师协会感染科医师分会副会长

 

上海医师协会感染科医师分会会长

 

上海市感染性疾病临床质量控制中心主任

 

上海医学会感染病分会前任主任委员

 

上海医学会内科学分会副主任委员

 

《中华传染病杂志》副主编、《肝脏》杂志副主编

 

全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统职业道德标兵

 

上海市领军人才、上海市优秀学科带头人、上海市十佳公共卫生工作者、五洲女子科技奖和第一届“医树奖”、享受国务院政府特殊津贴

 

在感染和肝病领域Top杂志“BMJ”、“Hepatology”、“J Hepatology”、“CID”、“ J Infect Dis”等以及国内核心刊物发表论文300余篇

 

荣获国家科技进步二等奖、上海市科技进步一等奖、上海市医学科技进步一等奖、上海市五一巾帼创新奖、华夏科技进步一等奖等。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）