编者按:联合应用核苷（酸）类似物（NA）和乙肝免疫球蛋白（HBIG）预防性治疗，可以大大降低HBV相关肝病患者肝移植后的HBV复发风险。然而，对于预防性治疗方案的最适疗程仍然存在争议，并且由于缺乏可以反映肝内HBV复制的无创性生物学标志物，影响了个体化疗程的实施。在EASL2020年会上，法国Fran?ois Villeret等报告了法国多中心肝移植患者队列HBV cccDNA动力学的一项前瞻性研究（ECOGREFFE，大会摘要号：AS006），表明HBV相关疾病肝移植患者尽管应用NA + HBIG预防性治疗，部分受者的移植肝仍然快速发生HBV感染。本刊特邀请中南大学湘雅医院黄燕教授针对该项研究进行点评。

 

研究概述：该项前瞻性研究纳入34例HBV相关疾病肝移植患者，在登记肝移植时、肝移植当天、肝移植后3个月和12个月时，收集患者的血液样本，并且收集移除肝脏、移植肝再灌注后和肝移植后12个月时的组织样本，速冻于-80℃，通过数字微滴化PCR，定量检测肝内HBV cccDNA、DNA复制中间体（tHBV DNA）和3.5 kb-RNA，应用Lumipulse平台（Fujirebio），对血清HBcrAg和HBsAg水平进行定量检测（检测下限分别为3 logU/ml和5 mIU/ml）。

 

结果，患者的中数年龄为54.3岁，24例为肝细胞癌，28例为HBeAg阴性，2例合并HDV感染。在肝移植时，血清HBV DNA检测不出的患者比例为86.2%，97%的移除肝脏可检出HBV DNA，tHBV DNA的中数值为0.036 copies/细胞，HBV ccc DNA的中数值为0.0012 copies/细胞，20例患者的移除肝脏可检出3.5 kb-RNA，中数值为0.0029 copies/细胞。

 

肝移植后，所有受者接受NA和为期1年的HBIG治疗。肝移植后1年时，所有患者的血清HBV DNA检测不出。

 

对29例再灌注后移植肝进行活检，14例为肝组织HBV DNA阳性，3例为3.5 kb-RNA阳性。肝移植后1年时，对20例患者进行肝活检，13例为肝组织HBV DNA阳性，7例为3.5 kb-RNA阳性，tHBV DNA的均值为0.006 copies/细胞，HBV cccDNA的均值为0.0006 copies/细胞，3.5 kb-RNA的均值为0.0012 copies/细胞（见图1）。
 

 

 

图1、肝移植后1年时患者肝活检可检测到HBV标志物

 

肝移植前血清HBcrAg水平与移除肝脏tHBV DNA、HBV cccDNA及3.5 kb-RNA显著相关[r值分别为0.67（P<0.0001）、0.56（P=0.0004）和0.71（P<0.0001）]，肝移植前定量HBsAg水平与移除肝脏tHBV DNA及3.5 kb-RNA显著相关[r值分别为0.63（P=0.0003）和0.62（P=0.0005）]，但与HBV cccDNA水平无关。肝移植后3个月和1年时，分别有7例和5例患者仍然为血清HBcrAg阳性。肝移植后1年时，尽管应用传统技术检测HBsAg阴性，但是，通过高敏感的Lumipulse方法进行检测，发现5例患者为HBsAg阳性（见图2）。
 

 

 

图2、肝移植后1年时，传统技术检测全为HBsAg阴性；但高敏方法进行检测5例为HBsAg阳性

 

该项研究表明，尽管应用NA + HBIG预防，移植肝仍然快速发生HBV感染。肝移植后1年时，多数患者可检出肝内HBV标志物，肝移植前血清HBcrAg和HBsAg水平与HBV复发无直接相关性。正在研究肝内HBV标志物与血清循环HBV RNA的相关性。

专家点评：

 

 

该项前瞻性研究对HBV相关肝病患者接受肝移植后HBV再感染的情况进行了评价。HBV相关性肝病进展至终末期阶段，需要肝移植治疗，移植后需要长期口服NA抗病毒治疗，并且早期需要联合应用HBIG，抗病毒药物的使用应该是一个终身的过程。

 

有些研究者可能认为，患者植入的肝脏是正常肝脏，通过抗病毒治疗，达到HBV检测不到后，是否有必要继续长期抗病毒治疗？有些临床医生也会有这样的疑惑，该项研究解答了这个疑惑。

 

该项研究纳入34例HBV相关肝病肝移植患者，收集了包括登记肝移植时、肝移植当时、移植后3个月和12个月时4个时间点的血清，另外，收集包括肝移植前移除肝脏、移植后供肝血液灌注后和肝移植后12个月时3个时间点的肝活检组织样本，检测患者血清和肝组织中HBV相关标志物，包括HBV DNA、DNA复制中间体（tHBV DNA）以及HBV cccDNA等。

 

研究结果发现，在移植前，97%患者的肝组织中可以检出HBV DNA也就是说，移植前，虽然经过抗病毒治疗，但是肝组织中仍然存在tHBV DNA和HBV贮存库ccc DNA。在移植后，这些患者继续接受NA抗病毒治疗，并且在1年内接受HBIG治疗，1年时，患者血清HBV DNA检测不到，但是，在肝移植后1年时，对20例患者进行肝活检，13例患者的肝组织中仍然可以发现HBV DNA，可以检出tHBV DNA、HBV RNA以及HBV cccDNA的存在，说明患者虽然移植前经过抗病毒治疗，HBV DNA阴转，但是，移植肝仍然可以感染HBV。

 

HBV感染的靶器官主要是肝脏，进行肝移植时，患者自己的肝脏被移除，植入新的正常肝脏，但是，身体内仍然存在HBV，移植后的肝脏仍然可以发生HBV感染。该项研究纳入34例患者，对其中29例再灌注后的移植肝进行组织学活检，14例为HBV DNA阳性，3例检测到RNA，说明新的植入肝脏接受患者的血液后，很快受到HBV感染。因此，移植肝可以快速发生HBV感染。

 

该项研究还分析了移植肝发生HBV感染的一些相关因素，发现移植肝感染与血清HBsAg或HBcrAg水平并没有直接联系，也就是说，HBV抗原含量多少与再感染没有直接联系。因为该项研究的数据有限，研究者提出，对于肝组织中HBV其他标志物和循环中HBV RNA的关系，仍然需要进一步研究。

 

乙肝患者通过抗病毒治疗，虽然血清中病毒阴转，但是，肝组织中HBV清除非常困难，包括HBV贮存库cccDNA可以长期存在，因为已知cccDNA主要存在于肝细胞内，肝移植时，原来的肝脏移除，植入的新肝为什么如此快地受到HBV感染？该项研究给我们重要提示：HBV除了感染肝细胞外，同样可能感染其他细胞，所以，除了肝脏之外，是否还有其他HBV贮存库的存在，导致新移植的肝脏快速发生HBV感染？因此，即使肝移植患者血液中的病毒转阴，仍然需要继续长期坚持抗病毒治疗。

 

专家简介

 

黄燕

 

教授，主任医师，硕士生导师

 

中南大学湘雅医院传染病学教研室  主任

 

中南大学湘雅医院感染与重症专科  主任

 

中华医学会肝病学分会      委员

 

中华医学会感染病学分会    委员

 

全国肝衰竭与人工肝委员会  委员

 

湖南省健康管理学会医院职业健康与感染管理专业委员会  主任委员

 

湖南省医学会感染病学分会  副主任委员

 

湖南省预防医学会肝病预防与控制专业委员会  副主任委员

 

湖南省医学会肝病学分会    委员

 

（来源：《国际肝病》编辑部）