编者按：门静脉血栓（PVT）是肝硬化的常见并发症，发生率为2%~40%。根据目前指南和专家共识的推荐，肝硬化PVT主要治疗方式是抗凝治疗。然而，对于部分患者抗凝效果并不理想，并且有关抗凝治疗在晚期肝硬化患者中的安全性数据仍然不足。综上，关于治疗PVT的个体化策略以及进一步的安全性、有效性研究是目前仍有待探讨的问题。在本届EASL年会上，我国空军军医大学第一附属医院（现在西安国际医学中心医院）韩国宏团队口头报告了一项前瞻性观察性研究，评估了在肝硬化患者中采用个体化策略（即针对血栓程度和范围、是否伴有门静脉高压采用不治疗、抗凝和TIPS）治疗PVT的安全性及有效性（研究的第一作者为吕勇博士，通讯作者为韩国宏教授，大会摘要号：AS106）。
 

 

 

研究背景

 

门静脉血流速度降低是肝硬化门脉血栓形成的主要原因，血液高凝状态也可能发挥重要作用。研究表明PVT可增加肝硬化患者出血率、内镜下急性出血控制失败率、在出血率及出血后的六周死亡率。另外完全PVT或PVT蔓延至肠系膜也会明显增加肝移植的手术难度、并增加术后并发症发生率及死亡率。因此，肝硬化PVT应当积极治疗。

 

根据目前指南和专家共识的推荐，肝硬化PVT主要治疗方式是抗凝治疗。然而，对于慢性完全性PVT，尤其是有海绵样变的患者，抗凝效果并不理想。另一方面，约40%的部分性PVT可自发再通，对此类患者是否需要抗凝仍有待商榷。其次，大多数抗凝的数据来自代偿期肝硬化患者，对于这些患者，抗凝似乎没有增加出血的风险，但是晚期肝硬化患者接受抗凝治疗安全性的数据仍然不足。

 

此外，研究显示严重的门静脉高压症（静脉曲张出血、腹水、血小板减少）是抗凝无应答的独立预测因素。而伴有严重门静脉高压症患者可能更适合尽早行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）治疗。TIPS除了能有效开通阻塞的门静脉外，还能降低门静脉压力，从而降低静脉曲张出血和腹水形成的风险。因此，肝硬化PVT的治疗需要综合考虑血栓的病程(急性、慢性)、程度（部分血栓、完全血栓及纤维条索化）、是否伴有门脉高压并发症（曲张静脉出血、腹水）等因素，从而根据患者的具体情况选择最佳的治疗方式。对于急性或亚急性且不伴有门脉高压症状的血栓，治疗的主要目的是开通闭塞的门静脉、预防血栓的进展及再形成。而对伴有门脉高压症状的PVT，还需要降低们脉压力，积极治疗和预防门脉高压症状。

 

因此，我们开展了前瞻性观察性研究，目的是评估在肝硬化患者中采用个体化策略（即针对血栓程度和范围、是否伴有门静脉高压采用不治疗、抗凝和TIPS）治疗PVT的安全性及有效性。

 

研究方法

 

2014年2月至2018年6月，共396例肝硬化 PVT患者纳入这项前瞻性队列研究。PVT治疗策略为：（1）对伴门静脉高压症状（过去6周内发生静脉曲张出血或顽固性腹水）的患者，我们给以覆膜支架TIPS治疗。2017年5月之前，TIPS术后给予华法林、依诺肝素和利伐沙班抗凝治疗。2017年5月之后，TIPS术后不再进行抗凝治疗。（2）对不伴有门静脉高压症状但PVT>50%或延伸至肠系膜上静脉的患者给予单纯抗凝治疗。（3）对不伴有门脉高压症状、PVT<50%且不累及肠系膜的患者，给予观察随访，既不抗凝也不接受TIPS治疗。研究的主要观察终点是门静脉再通，次要观察终点包括出血事件、生存。

 

研究结果

 

根据治疗方案，324例，54例和18例患者分别接受了TIPS，抗凝、未治疗策略。在324例接受TIPS治疗的患者中，285例(89%)手术成功，其中197例TIPS术后给予了抗凝治疗，88例未抗凝。39例TIPS失败，9例接受抗凝治疗，30例未接受抗凝治疗。因此，最终197例(49.7%) 接受了TIPS及术后抗凝治疗（TIPS+AC组），88例(21.0%) 接受了单纯TIPS治疗（TIPS组），63例(13.9%)接受了单纯抗凝治疗（单纯抗凝组），48例(19.7%)未接受TIPS和抗凝治疗（未治疗组）。

 

中位随访时间31.7个月(四分位数间距18.1~49.5)。随访中有12名患者没有影像学检查。在其余384名患者中，312名(81.3%)患者达到部分或完全性门静脉再通。多因素分析显示TIPS和抗凝是门静脉再通的独立预测因素，而肠系膜完全性血栓形成与门静脉再通呈负相关(图1A)。

 

64 例患者（16.2%）发生了大出血(根据国际血栓和止血协会的标准定义)，其中57例为食管胃静脉曲张出血，7例为非消化道出血。各治疗组之间出血率没有显著差异。多因素分析显示，完全性肠系膜血栓形成与大出血风险增加相关(图1B)，而抗凝治疗没有增加出血风险。随访期间，100名患者（25.3%）发生死亡。多因素分析显示，依诺肝素和利伐沙班抗凝治疗可提高生存率，而使用华法林抗凝没有改善生存。肠系膜完全血栓形成与较高的死亡风险相关（图1C）。
 

 

图1.门静脉再通、大出血、死亡情况及危险因素分析

 

研究结论及临床意义

 

这项大样本前瞻性队列研究显示：使用抗凝和TIPS治疗肝硬化PVT是安全有效的，可以提高门静脉再通的概率，减少门脉高压并发症，降低死亡风险。该项研究是国际上首个前瞻性、个体化、动态观察TIPS及抗凝后血栓变化的研究，将为该领域提供较强的临床证据。研究结果的发表将对肝硬化门静脉血栓静脉曲张出血治疗方式的选择具有较好的指导作用，具有较高的临床价值。

 

致谢

 

衷心感谢参与本研究的所有患者及其家属、医生 （白苇、李凯、郭文刚、殷占新等）、临床研究协调员（王钲鈺、雒博涵、李小梅、袁洁、韩娜、牛静等）、与研究生（王秋和、王恩鑫、夏冬东等）为本研究所作出的贡献。

 

专家简介

 

韩国宏

 

医学博士、博导、主任医师、教授

 

亚太原发性肝癌理事会理事（APPLE Council Member）中国研究型医院学会介入专委会副主任委员

 

卫健委原发性肝癌诊疗规范专家委员会委员（2011版、2017版和2019版）

 

2017年以第一完成人获军队科技进步一等奖

 

2016年作为主要成员获国家科学进步奖创新团队奖

 

2011年以来，围绕门脉高压和肝癌的多项研究成果，以第一或通讯作者在 Nat Rev Gastro Hepatol、J Hepatol、Gut、Lancet Gastro Hepatol、Hepatology、Ann Oncol、Clin Cancer Res等国际权威杂志发表SCI论文140余篇，单篇论著最高29.84，其中大于20分和10-20分的论著分别为4篇和9篇。

 

（来源：《国际肝病》编辑部）