编者按：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）并非肥胖人群的专利，这已经得到了认识。但对于瘦人NAFLD患者，为什么会得脂肪肝？还需要“减肥”吗？应该怎么处理？预后和旁人NAFLD一样吗？要知道正确答案，就来学习上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授的权威解析。

 

虽说肥胖患者是脂肪肝的高发人群，但很多脂肪肝患者并不胖，他们的体重指数在正常范围或者仅仅是超重，达不到肥胖标准。对于这类脂肪肝，临床常常会先考虑是否存在酒精或其他病因。而其中确实有一些患者没有饮酒或饮酒过量的情况，也没有感染丙型肝炎病毒或合并其他肝脏疾病,还是应该诊断为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。发生在体重指数正常的人群的NAFLD被称作瘦人脂肪肝，而发生在体重指数升高但未达到肥胖程度的人群的NAFLD被称作非肥胖脂肪肝。

 

在全面认识瘦人脂肪肝前，有两个误区必须认清：误区一，判断胖瘦只关注体重，而忽略了腰围，更没有关注体脂含量及其分布和骨骼肌减少；误区二，只看到患者当下的体重，忽视了曾经可能的肥胖史。临床有一些所谓的瘦人脂肪肝肝硬化、甚至肝癌患者，就诊时不胖，但其实可能是长期肥胖患者因为糖尿病血糖控制不好，或是肝硬化失代偿，热量负平衡，导致体重下降，甚至达到了正常的范围。这种被动的减重，并不能使肝脏的脂肪变性和相关损伤得到改善。

 

瘦人为什么也会得NAFLD？

 

瘦人脂肪肝和非肥胖脂肪肝——只要是NAFLD，它们的危险因素与见于肥胖人群的NAFLD的危险因素是大同小异的，同样还是因为吃得多、吃得甜、吃得油，饮食不规律，吃太多的夜宵、零食、饮料，最重要的是活动量不够，坐得太久，还可能有肌少症，即骨骼肌质量减少，导致身体中脂肪的比例增加，而体重增加并不显著。当然，不排除少数瘦人脂肪肝是遗传易感。

 

如PNPLA-3基因多态性改变可引起脂肪肝，但患者未必伴有肥胖或胰岛素抵抗。从范建高教授团队以及我国香港等其他研究来看，遗传相关的瘦人脂肪肝的比重不高，所以还是要从后天获得性的因素，也就是说生活方式方面来找原因。

 

有多少瘦人可能得脂肪肝？

 

从普通人群角度看，瘦人得脂肪肝的比例远远低于肥胖人群。但瘦人脂肪肝的患病率随时间推移有所增加，在NAFLD群体中并不少见。脂肪肝患者中体重指数小于23的患者占10%～15%，而非肥胖脂肪肝患者的比例则可能高达50%或40%。

 

瘦人脂肪肝的表现和胖人一样吗？

 

瘦人脂肪肝患者同样可能出现肝脏炎症和损伤，即脂肪性肝炎。但进展性肝纤维化、肝硬化及其并发症的发生率与超重或肥胖脂肪肝患者相比，显著较低。推测瘦人脂肪肝可能是内脏（肝脏）肥胖型NAFLD的早期表现，如果不及时干预，患者将发展成超重、肥胖，同样也可能从单纯性脂肪肝发生为脂肪性肝炎、进展性肝纤维化，甚至肝硬化和肝癌。

 

治疗——瘦人脂肪肝也“减肥”？

 

在NAFLD的早期阶段，如单纯性脂肪肝以及脂肪性肝炎不伴显著肝纤维化时，改变生活方式是有效的治疗手段，能够逆转NAFLD及轻微的肝脏炎症和损伤。要实现肝脏获益和全身获益，胖人脂肪肝需要通过改变生活方式使体重下降至少7%至10%，而瘦人脂肪肝可能只需要使体重下降3%～5%，如果是合并肌少症的瘦人脂肪肝个体，通过改变生活方式，体重或许没有变化，但是腰围减少了，肝脏脂肪含量也可下降，甚至可以完全消退。

 

要注意与胖人脂肪肝不同的是，瘦人脂肪肝除对体重下降的幅度要求略低外，在生活方式的改变上侧重也不同。对于主要由于体脂含量过高而导致的脂肪肝，患者原先体重正常或偏瘦，但体重增长过快，这种状态之下控制饮食很重要。但更多的瘦人脂肪肝是因为坐得太久、动的太少，肌肉含量少，此时饮食和运动要齐头并进。从某种意义上讲，瘦人脂肪肝的生活方式改变，对加强运动的要求要更高，获益可能也会更大。

 

瘦人脂肪肝预后好一些么？

 

总体上讲，即使已经发展到脂肪性肝炎阶段，出现转氨酶升高，伴有糖脂代谢紊乱，瘦人脂肪肝患者只要积极改变生活方式，使体重下降、体脂含量降低、骨骼肌含量增加，肌少症得到有效防治，上述情况都可以得到减轻甚至逆转，并且更容易长期维持。来自我国香港的最新研究显示，同样是改变生活方式和有效减轻体重，瘦人脂肪肝患者的预后优于胖人脂肪肝患者。