在中国慢性乙型肝炎（慢乙肝）指南中，慢乙肝患者排除其他肝损伤因素后ALT 升高至正常值上限（ULN）10 倍以上，被称作慢乙肝急性发作（flare）。但慢乙肝发作并非都是有害的，在2018年美国肝病学会年会（AASLD2018）上，乙型肝炎特别关注小组（SIG）讨论了乙肝发作的是与非。Marc G. Ghany，美国国家糖尿病和消化系统和肾脏疾病研究所肝病分部临床研究员认为：“发作有好的发作和坏的发作……但是现在，我们没有生物标志物来告诉我们这个发作是好的还是坏的。”

 

什么是乙肝发作？

 

慢乙肝患者的ALT水平是重要的临床指标，它触发医生给患者开具进一步的检查以明确诊断，它也是肝病严重程度的替代标志物，可用来监测疾病活动和进展，评估是否需要治疗，并且也是治疗终点之一。

 

Ghany博士表示，肝炎发作是未治疗乙肝和慢乙肝自然病程的一部分。在年龄较大、男性、亚裔、HBeAg阳性以及C基因型HBV感染的患者中，发作较为常见。抗病毒治疗期间的肝炎发作，可发生在停用抗病毒治疗后，免疫抑制或化疗期间和之后，以及产后。 

 

“大多数的发作会在两个月内恢复”，Ghany博士说，“实际上，所有的发作均应在6个月内恢复。”

 

那么究竟什么是发作呢？大多数定义集中于血清ALT水平突然急剧或间歇性升高。 Ghany博士提出，发作的标准定义为：血清ALT突然急剧升高超过正常值上限的5倍，且超过患者基线值的两倍。 

 

但是确定患者是否出现肝炎发作是很有挑战性的。仅有约三分之一的发作会出现临床症状，通常为急性肝炎样症状、在肝硬化或无肝硬化基础上的失代偿或死亡。 并且ALT的发作还可能与HAV、HCV、HDV、HEV等其他嗜肝病毒的重叠感染，药物毒性，酒精性肝炎和自身免疫性肝炎等混淆，需除外其他引起ALT升高的病因。

 

“坏”发作和“好”发作？

 

“好”发作可以提高HBeAg血清学转换率，ALT水平升高与较高的自发性HBeAg血清学转换有关。而“坏”发作可引起黄疸，导致再次发作或多次发作。 

 

出现发作了怎么办？

 

发作期间，应每周或每两周监测，以判断临床是否恶化或是否发生了肝脏失代偿。 30岁以上，HBV DNA稳定或升高，HBeAg阴性/抗-HBe阳性可能是早期治疗的指征。而“肝硬化患者或失代偿期患者应使用一线核苷（酸）类似物立即治疗。” 

 

发作的机制是什么？

 

疼痛发作介导肝损伤的机制新出现，包括美国宾夕法尼亚州立大学病毒肝炎 Penn医学中心副主任Kyong-Mi Chang教授介绍，有关发作介导肝损伤的机制，逐渐清晰。ALT发作可抑制T细胞和B细胞，但能上调NK细胞的激活。发作过程中产生的细胞因子通过 tTRAIL和TRAIL受体通路促进了NK介导的肝损伤。 

 

Chang教授指出，与治疗相关的发作还可改变NK细胞表型，后者与HBV特异性T细胞应答和HBsAg消失有关。这提示NK细胞可调节T细胞活性并预测HBsAg消失。