杨永峰

 

南京市第二医院肝病科

 

编者按：自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）和药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是不明原因肝病最为常见的病因，二者均可表现为肝功能反复异常，临床该如何鉴别？在中华医学会感染病学分会第十五次全国会议上，南京市第二医院肝病科杨永峰教授就AIH和DILI“剪不断，理还乱”的关系发表了专题报告，并撰文详析如下。

 

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G（IgG）和（或）γ球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。南京市第二医院2016年11月-2017年9月因不明原因肝损伤肝穿刺活检的277例患者中，AIH占23.1%，DILI占22%，AIH和DILI是不明原因肝病最为常见的病因。

然而，AIH和DILI均缺少特异性诊断方法，均需要在综合既往史、用药史、临床表现、实验室检查、病理特征等临床资料基础上作出鉴别诊断；AIH和DILI在发病机制、临床表现方面有很多交叉和重叠，均可表现肝功能的反复异常，DILI（尤其是肝细胞损伤型DILI）和AIH的鉴别是肝病医生经常遇到的临床问题。

AIH和DILI可通过以下几个方面进行鉴别：

 

肝损伤的模式

 

DILI可引起肝细胞型、胆汁淤积型、混合型、血管型等模式的肝损伤；而AIH通常引起肝细胞型肝损伤，重症AIH也可引起混合型肝损伤，但通常不引起胆汁淤积型肝损伤（重叠PBC、PSC等其他自身免疫性肝病例外）。

 

自身抗体和IgG

 

AIH通常伴有ANA、SMA等自身抗体阳性和/或血清IgG升高，但这些指标并不具有特异性。笔者统计了南京二院肝穿刺活检的病例，该组病例中AIH患者自身抗体阳性和/或IgG增高者最多，但DILI和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）患者中也有相当比例的患者可出现自身抗体阳性和/或IgG增高。因此，单靠这些指标不足以鉴别AIH和DILI。

组织病理学特征

 

通过肝组织病理学检查，可对大部分的AIH和DILI做出鉴别。

 

AIH可急性或慢性发病，慢性发病AIH表现为界面炎、浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结改变、淋巴细胞穿入等慢性肝炎的病理特征；而急性发病AIH表现为3区的炎症甚至融合性坏死伴或不伴有界面炎，呈现急性肝炎的病理特征。

 

DILI的病理表现多种多样，可出现急性肝炎、慢性肝炎、肉芽肿、胆汁淤积、脂肪变性、血管损伤等多种病理改变。两者的病理鉴别方面，小叶内炎症越重，越倾向于DILI；而汇管区和界面的炎症越重，越倾向于AIH；此外AIH较少出现淤胆，明显的淤胆更支持DILI。

 

慢性DILI可表现为反复的肝功能异常，和AIH鉴别尤为困难，慢性DILI多有其特定的病理类型，具体包括AIH样DILI、肉芽肿性肝炎、肝窦阻塞综合征、肝紫癜、药物性脂肪肝（炎）、结节性再生性增生（RNH）、门脉硬化症（OPV）、肝细胞沉积物、肿瘤性损伤、单纯性淤胆（bland cholestasis）、胆管缺失综合征（VBDS）等，这些慢性DILI的类型中除AIH样DILI外，其他都可以通过组织病理学检查和AIH鉴别。

 

诊断评分工具

 

AIH可借助国际自免肝小组（IAIHG）的综合评分和简化评分，DILI可借助RUCAM评分进行鉴别。然而必须注意的是，AIH和DILI的诊断评分都需要排除其他肝脏疾病，要在排除彼此的基础上做出诊断。临床上一些鉴别困难的病例，分别进行AIH评分和RUCAM评分，AIH和DILI的诊断都可能达到疑诊甚至确诊，对这些病例的诊断要“借助评分但不唯评分”，在综合分析所有临床资料基础上作出诊断。

 

临床转归和治疗应答

 

DILI除少数特殊的病理类型外（前文已述），大多表现为急性肝损伤，在停用相应肝损伤药物后可顺利恢复；而AIH表现为反复发作的肝细胞损伤，不经过糖皮质激素等特异性治疗也可自行缓解，但是会反复发作，每次发作的间隔和轻重不同；DILI停药后恢复和AIH无诱因反复是鉴别两者的重要特征。对于临床上综合临床和病理资料仍难以鉴别的病例，可给予糖皮质激素治疗，在病情控制后激素逐渐减量停用，减量过程中或停药后病情复发考虑AIH，不复发考虑DILI。

小结

 

AIH和DILI是不明原因肝损伤的两个常见原因，要在综合既往史、用药史、临床表现、实验室检查、病理特征等临床资料基础上作出鉴别诊断。对鉴别困难的病例，肝穿刺病理检查是必需的，可对大多数病例做出鉴别。经病理检查仍难以鉴别的病例，根据病情轻重可继续随访或给予糖皮质激素治疗，根据是否反复发作、激素减量或停药后是否复发等临床特征对DILI和AIH做出鉴别。