编者按：第53届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会期间，我国学者、空军军医大学西京医院消化病院韩国宏教授团队的五项研究成果被大会收录，其中一项研究作为口头发言，于14日“Cirrhosis: Portal hypertension and complication”专场进行交流（摘要号：PS-140），另四项以壁报形式在会上展示。《国际肝病》第一时间邀请团队介绍口头报告，详见下文。

 

早期经颈内静脉肝内门体分流术改善肝硬化急性静脉曲张出血高危患者的生存：中国多中心观察性研究

 

吕勇  韩国宏

 

空军军医大学西京医院消化病院

 

急性食管胃底静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压的致命性并发症。在过去20年中，急性静脉曲张出血的治疗虽然已经取得了明显进步，但是6周死亡率仍然达15%~20%。因为门静脉压力升高是急性静脉曲张出血的使动因素，因此可认为一切可降低门静脉的措施对治疗急性静脉曲张出血都是有益的。

 

除外科分流术外，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是降低门静脉压力最有效的措施。但是当标准治疗（血管活性药物联合内镜套扎及预防性抗生素）失败后再使用TIPS作为“挽救性”措施时，结果却并不尽如人意。“挽救性”TIPS虽然有效控制了急性出血（出血控制率90%~100%），6周死亡率却高达27%~55%。

 

研究背景：

 

2010年发表在《新英格兰医学杂志》的一项早期TIPS随机对照试验开启了急性静脉曲张出血治疗的新纪元。这项研究显示对肝功能Child-Pugh C级或Child-Pugh B级伴有内镜下有活动性出血的患者，在出血后72h内行覆膜支架TIPS，与药物联合内镜治疗相比，不仅能降低再出血率（3%对比42%），还能提高患者的生存率（1年生存率：87.5%对比67.3%），并且没有显著增加肝性脑病。

 

早期TIPS的治疗策略明显不同于既往的“救命性TIPS”，其基本原理是，药物和内镜治疗失败的高危患者肝功较差，再出血后发生肠道菌群移位、脓毒血症、慢加急性肝功能衰竭、低血容量休克、肾功能失常的风险显著增加，从而死亡率较高。对这些患者如果在早期（血管活性药物控制出血后、再出血发生之前）即给予降低门静脉压力，那么将有效防止再出血和相关的并发症，从而延长生存。因此，最新临床实践指南中已明确提出对于急性曲张静脉出血的高危患者（Child-Pugh B级伴有活动性出血或者Child-Pugh C级<14分，early-TIPS标准）应尽早行TIPS（出血后72h内，最好是24h内）。

 

但是，早期 TIPS的最佳适应人群仍然存在争议。首先，在随后的三项根据early-TIPS标准纳入“高危”患者的观察性研究中，早期TIPS与标准治疗相比并没有明显延长生存。其次，一些研究发现，Child-Pugh B级伴有活动性出血、接受标准治疗的患者6周死亡率（7%至11%）明显低于Child-Pugh C级（30%至37%）的患者，并且与Child-Pugh B级不伴有活动性出血的患者6周死亡率（7%至11%）无明显差异。这些结果提示对于Child-Pugh B级伴有活动性出血的患者并不属于真正的高危患者，因此不需要进行早期TIPS治疗。

 

一些学者提出了其他定义急性静脉曲张出血“高危”患者的标准，如终末期肝病模型（MELD）评分≥19（MELD19标准）或Child-Pugh C级伴有基线肌酐 ≥ 1mg／dL（ChildC-C1标准）被认为是“高危”患者（6周死亡率大于20%）。但是在根据这些标准诊断的“高危”患者，早期TIPS是否能其改善生存，目前尚没有相应的研究。基于上述原因，我们设计了这项中国多中心观察性研究。

 

研究设计：

 

我们对2010至2016年中国12家医院诊断为肝硬化急性静脉曲张出血、接受标准治疗（标准治疗组，n=1219）或早期TIPS治疗（定义为入院72小时内行TIPS，n=206），同时不满足排除标准（肝细胞癌超出米兰标准，年龄＞75，肌酐≥3 mg／dl，完全性门静脉血栓或Child 评分> 13）的1425例患者进行回顾性分析。采用竞争风险分析比较早期TIPS组和标准治疗组的6周及1年死亡率，并使用倾向评分调整混杂因素。

 

研究结果：

 

我们发现，在1425例急性静脉曲张出血的患者中，早期TIPS组6周和1年死亡率分别为在3.4%和14.1%，标准治疗组6周和1年死亡率分别为10.3%和17.3%。根据MELD19标准，95例（7%）被诊断为高危患者，与标准治疗组比较，早期TIPS降低了6周死亡率（11.1% 对比 37.7%，调整后风险比[AHR]= 0.10；95%可信区间：0.01～0.80）及1年死亡率（22.2% 对比 49.4%，AHR= 0.33；95%可信区间：0.12～0.92）。

 

根据early-TIPS标准，358例（25%）被诊断为高危患者，其中早期 TIPS组6周死亡率（4.7% 对比 24.9%）和1年死亡率（17.6% 对比 32.6%，P＜0.001）均低于标准治疗组。根据ChildC-C1标准，43例（3%）诊断为高危患者，与标准治疗相比，早期 TIPS降低了6周死亡率（7.1% 对比 48.3%，AHR=0.12；95%可信区间：0.02～0.95）而没有降低1年死亡率（28.6% 对比55.2%，AHR= 0.46；95%可信区间：0.15～1.39）。结果见图1.

图1. 根据不同危险分层标准，early TIPS对6周及1年生存的影响

 

（注：部分患者Child评分或MELD评分存在缺失值）

 

研究结论：

 

我们的结论是，在根据early-TIPS和MELD 19标准诊断为高危的患者中，早期TIPS改善短期（6周）和长期 （1年）生存，但是在根据ChildC-C1标准诊断为高危的患者中，早期TIPS只改善短期生存而没有改善长期生存。