编者按：直接抗病毒药物（DAA）治疗慢性HCV感染可以使90%以上的患者获得持续病毒学应答（SVR），而且其副作用小，禁忌证少，即使肝硬化失代偿期患者也可以接受治疗，使得慢性HCV感染的治疗取得了里程碑式的进步。但是，应用DAA根治HCV感染后肝细胞癌（HCC）发生率是否减少，以及减少的幅度一直没有定论。

 

2017年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，来自美国华盛顿大学的George N. Ioannou在“Presidential Plenary (Clinical) ”专题中报告了他们的最新研究，结果表明：DAA治疗取得SVR后可以使慢性HCV感染者的HCC发生风险下降79%（摘要号：142）。

 

《国际肝病》第一时间邀请中国人民解放军第302医院肝硬化诊疗二中心主任陈国凤教授对该研究进行点评，对我国丙型肝炎治疗现状进行分析，并为临床诊疗和科学研究提供宝贵建议。

 

研究概述：

 

George N等纳入1999～2015年间，美国退伍军人国家服务保健系统（VA）中经历干扰素、DAA+IFN、DAAs抗病毒治疗的患者，共83 695人。其中，单用干扰素35 873例（57%）、DAA±IFN 26 178例（43%）、单用DAA 21 644例（35%）。随访到62 051例患者的疗效及预后数据，分析经DAA为基础的直接抗病毒治疗根治HCV感染后的肝细胞癌（HCC）下降程度，以及DAA为基础的治疗与IFN为基础的治疗取得SVR对减少HCC发生的影响及差异。

 

研究者应用Cox比例风险回归模型，在对大量的可能混杂因素进行调整后计算SVR与HCC发生危险的关系。结果提示，10年后HCC的年发生率在没有获得SVR的肝硬化患者为2.7%，获得SVR的肝硬化患者为0.93%，没有获得SVR的非肝硬化患者为0.73%，获得SVR的非肝硬化患者为0.18%。

 

所有获得SVR的患者，其HCC发生率可以降低70%[调整后风险比值（AHR）：0.3，95%可信区间（CI）：0 .26～0 .35]。取得SVR的肝硬化患者和非肝硬化患者的HCC发生率下降幅度相当（AHR：0 .34，95%CI：0 .26～0 .43对比AHR：0 .29，95%CI：0 .24～0 .34）。多变量模型显示，无论使用何种抗病毒治疗方案，病情相似的患者取得SVR后的HCC发生率相当，HCC发生率下降幅度相似。

 

George N在会上指出：“DAA治疗取得SVR后可以使慢性HCV感染患者的HCC发生风险下降79%。”

 

点评：

 

★DAA与丙型肝炎：

 

2011年第一代DAA抗病毒药物，即蛋白酶抑制剂问世，并且与IFN为基础的抗病毒治疗方案联合使用。虽然疗效及副作用方面远没有达到满意的水平，但科学家们仿佛找到了治愈HCV感染的金钥匙，陆续研制出多种针对HCV非结构蛋白区域的蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B抑制剂。

 

到2014年，开始全口服DAA药物治疗慢性HCV感染，不但使SVR率从干扰素为基础治疗的40%～70%提升到90%以上且逼近100%，而且也使得既往不能进行抗病毒治疗的肝硬化失代偿期患者、干扰素不耐受及无应答患者得到有效治疗。

 

这使得根治HCV感染成为可能，HCV感染不再是缩短患者寿命、降低生活质量的可怕疾病。甚至越来越多的临床研究尝试紧急情况下HCV感染者可以作为器官移植供者，成功挽救了急需器官移植患者的生命。

 

慢性HCV感染的治疗方案还在不断优化，除了每日单次口服外，正在朝着泛基因型、短疗程、100%有效、无副作用、患者普遍能够负担得起的方向前进。2030年消灭丙型肝炎不仅仅是一句口号，而是越来越可以看得见的目标。

 

★该研究的重要意义：

 

2016年的欧洲肝脏研究学会（EASL）年会上，有学者报道DAA治疗后没有降低HCV相关肝硬化患者的HCC发生率，但更多的真实世界临床研究支持DAA治疗取得SVR后能够降低HCC发生率，但是，由于缺乏大样本、随访时间足够长的高质量的循证医学研究，使得经DAA治疗取得SVR的患者是否能够降低HCC发生率这一关键问题还没有定论。

 

George N等通过总结1999年～2015年这6年间应用IFN、DAA+/-IFN以及单独DAA治疗慢性HCV感染的大样本病例的研究，再一次证实慢性HCV感染应用DAA药物和IFN为基础的抗病毒治疗只要取得SVR，都可以明显降低HCC发生危险率，并且二者降低程度是相当的。

 

已经进展到肝硬化阶段、并且经抗病毒治疗没有取得SVR的HCV感染者的HCC发生危险率明显高于取得SVR的肝硬化患者。这一结论也再次证实肝硬化患者是HCC发生的高危人群，经DAA抗病毒治疗后可以使HCC发生危险率下降70%。所有HCV慢性感染者经DAA有效抗病毒治疗后，HCC发生危险率下降79%。

 

这一研究成果不仅为临床医生、患者及患者家属积极治疗慢性HCV感染提供了有力的支持，更是为政府相关部门制订医疗保证政策提供了可靠证据。

 

★现状分析及展望：

 

由于全口服DAA药物使用时间仅3年，临床数据仍然有限，对于已经发生HCC的患者服用DAA治疗后对HCC复发率的影响目前还缺少数据，少数研究甚至提示DAA治疗后患者的HCC复发率更高，这个问题是临床迫切需要验证的问题。

 

随着DAA药物可及性越来越高，期望尽快看到更多的临床数据提供可靠结论，更希望DAA治疗能对HCV相关的HCC患者的治疗提供有益的支持。

 

目前无论何种病因导致的HCC治疗的5年生存率都比较低，而慢性HCV感染病毒清除率高，预防HCC效果明显，但诊断率、治疗率还比较低，因此，呼吁全社会重视HCV感染的诊断与治疗。