编者按：我国是肝病高发区，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪性肝病等疾病严重困扰着广大患者。临床上如果不引起足够的重视，上述疾病终将殊途同归--向着肝硬化方向发展，甚至有发生肝癌的风险。然而，由于常规的肝组织穿刺活检技术具有创伤性且取样存在一定的误差，临床上难以普及和重复监测。因此，对于慢性肝病肝纤维化进展的诊断及监测还有赖于无创性诊断技术的发展。近年来，瞬时弹性成像技术（TE）作为新一代无创性评估肝脏纤维化程度的检查工具，因其具有易于操作、快速评估、安全性好和耐受性高的特点，自从应用以来，得以迅速推广和使用。在刚刚结束的第26届亚太肝病研究学会（APASL）年会上，关于瞬时弹性成像技术在慢性肝病诊治和管理中应用的报告和讨论不绝于耳。本刊特邀我国病毒性肝炎著名学者、APASL大会主席侯金林教授，肝纤维化领域著名学者贾继东教授，脂肪肝领域著名学者陆伦根教授进行了联合访谈，请他们畅谈瞬时弹性成像技术在我国慢性肝病诊治和管理中的应用与推广。

 

我国肝脏慢病防治和管理需要无创性诊断技术

 

侯金林教授：肝脏是一个沉默的器官，很多肝脏疾病发生隐匿性进展，甚至最终隐匿进展至终末期肝病。我国是肝病高流行地区，据估计，我国目前有慢性乙型肝炎（HBV）感染8000万人和慢性丙型肝炎（HCV）感染1000万人，总人群的脂肪肝患病率约20%。因此，临床上我们需要无创性的肝脏扫描技术，以明确纤维化的程度，同时排查肝癌风险的高危人群。

 

陆伦根教授：脂肪肝目前在中国的发病率越来越高。中国目前不完全的流行病学调查发现，中国脂肪肝的发病率为20%~25%，已经超过病毒性肝炎成为第一大常见肝病。脂肪肝对人体最大的危害并不是脂肪肝本身，而是脂肪肝相关的脂肪代谢和能量代谢的紊乱所造成的一系列后果，包括冠心病和心脑血管疾病的发生造成患者的死亡。此外，部分脂肪肝患者可进展到肝硬化或是肝癌。因此，我们对于脂肪肝的诊断需要引起重视。关于其诊断手段，目前主要还是依赖肝脏活检以明确诊断，但由于费用问题、患者的接受度以及标本误差等原因，在临床中并不能普及。因此，我们希望能够有无创伤性的诊断方法可以加以推广。

 

肝脏瞬时弹性成像技术与其他技术比较

 

贾继东教授：肝纤维化是包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等在内的所有慢性肝病的共同病理过程，肝纤维化存在与否通常与治疗决策、疗效判断及预后有重要的关系。因此，肝纤维化程度的检测有着十分重要的临床意义。到目前为止，肝组织穿刺活检仍是纤维化检测的金标准。但是活检取样也存在一定误差，一次肝穿获得的组织体积只相当于肝脏总体积的五万分之一左右。肝穿也具有一定的创伤性，不便于反复进行，而且不同肝脏病理医生的分析也有一定差异。这些问题影响了肝穿活检在临床上的普及。血液学指标相对来说较为简便，且成本较低，但是指标变化范围较大，难以准确反映肝纤维化过程。此外，肝脏瞬时弹性成像技术是目前非常有前景的无创检测方法，其最大优点是相对操作比较简单方便、可重复性强，可以相对准确地检测出是否存在显著肝纤维化及肝硬化，同时，能够动态观察肝纤维化的变化，便于判断肝纤维化动态变化与长期预后的关系。因此，瞬时弹性成像技术属于适于临床应用及普及的技术。

 

陆伦根教授：脂肪肝的诊断和评估方面包括以下三个问题：一是脂肪肝的评估，二是肝脏炎症的评估，三是肝脏纤维化的评估。对于脂肪肝的评估，B超是最经济简单的手段，但仅能检测出肝脂肪变达30%以上的患者，磁共振检测则更加精确，能够定量很低的脂肪，然而费用较高。另一个比较常用的手段瞬时弹性成像技术，它对于肝脂肪变30%以下仍有较好的准确率。对于脂肪性肝炎，目前仍没有一个很好的评估办法。对于脂肪性肝纤维化的评估，瞬时弹性成像以及磁共振成像对肝脏纤维化的评估非常好，尤其是中重度或者进展期的肝纤维化的评估，瞬时弹性成像有较好的优势。

 

慢性肝病患者群需用瞬时弹性成像扫描进行合理监测

 

侯金林教授：对于肝病初治患者，我们可以在干预之前进行肝脏瞬时弹性扫描，以获得治疗前的信息，再结合其他临床参数进行评估疾病的严重度，最终决定是否需要治疗。此外，可以应用肝脏弹性扫描，对治疗疗效进行监测，诸如对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗效果进行监测。我们完成了一项为期5年的临床研究，即在慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗过程中，每24周进行肝脏扫描，比较其肝弹性检测值变化。我们的研究表明，在慢性乙型肝炎患者治疗24周时，进行肝脏弹性扫描，是一个合适的监测时间点。对于如何运用肝脏弹性扫描来监测患者的抗病毒疗效还需要进一步优化。

 

贾继东教授：对于已经被临床诊断为肝纤维化的患者，在检查的频率方面，由于肝纤维化的进展相对较慢，一般认为每半年检测一次是适合的，关键是通过长期随访来进行监测，突出观察肝纤维化的动态变化而并非某一次的绝对值。

 

陆伦根教授：对于脂肪肝或者肝纤维化整个的发病进程来看，其发生发展并不是很快。但由于脂肪病与其他肝病存在一定的差异，所以在此基础上我们还要考虑到代谢、饮食、体重变化等方面综合考虑。因此，对这些患者来讲，建议3~6个月检测一次脂肪病变或者纤维化的程度，对于治疗疗效的监测，我的建议是6个月检测一次。

 

瞬时弹性成像技术应用前景及建议

 

侯金林教授：瞬时弹性成像或肝脏弹性扫描是一种新技术，在我国以及欧美的临床应用广泛，该技术的优点为无创性检测，操作方便，耗时几分钟至10分钟即可完成检查，花费较低。但是，肝脏弹性扫描也存在一些局限性，例如肝脏弹性不仅与肝纤维化程度有关，还受到肝脏炎症程度和胆红素水平的影响。如果患者的转氨酶水平明显升高，则需要根据患者的炎症程度，对肝脏弹性检测值进一步分层分析。今后，我们需要进一步研究和发展这一技术，特别是对于非酒精性脂肪性肝病患者，以提高对肝纤维化程度和肝脂肪变程度评估的准确性。希望临床医生和相关研究领域科学家的合作，开展临床研究，进一步优化该技术。

 

贾继东教授：目前，各大指南广泛推荐的瞬时弹性成像技术相比其他技术，操作简单且费用相对较低，便于在基层推广普及，结果也比较可靠。虽然瞬时弹性成像技术不需要复杂的技术操作，但是也需要对医务人员进行适当培训，主要原因是不同操作员的检测手法可能影响检测结果。另外，仪器的定期校正及维护也十分重要。同时，目前其仍会受一些因素影响，临床医生判断检测结果也要结合患者具体情况进行考虑，如果患者ALT很高（大于正常值上限5倍以上），那么结果直接用于判断纤维化并不可靠。此外，操作员及基层医生的培训很重要，对操作员的训练可以提高检测的准确度，对基层医生的培训可以让医生正确地理解检测结果的价值，从而更好地服务于临床。

 

推广TE国产技术，任重而道远

 

2015年5月，国务院发布了《中国制造2025》，部署全面推进实施制造强国战略。这是我国实施制造强国战略第一个十年的行动纲领。其中，高性能医疗器械被列为十大重点领域之一。据悉，由贾继东教授牵头的一项采用具有自主知识产权、在我国已批准上市的瞬时弹性成像设备FibroTouch进行肝脏硬度检查的多中心临床研究，目前已经进入收尾阶段，初步结果显示，国产设备所测定的肝脏硬度值与活检Ishak评分及Metavir评分相关性良好，这对国内广大患者来说应该是个福音。在评价瞬时弹性成像技术的国产化趋势时，贾继东教授表示：“高端医疗设备国产化，也是所有高端设备制造技术国产化的一部分。类似于其他国产化设备一样，第一步是要‘练好内功’，从临床实际需求出发，实现需求端、设计端及制造端有机结合，从用户体验的角度去改进设备，提高其质量和性能。此外，我们也希望能够对设备的临床应用价值进行更深入的临床研究，进一步验证和挖掘其价值，进一步提升设备质量和临床研究学术水平方面。同时，我们也应该加强知识产权保护，从而在自主高端装备的推广普及和走向世界过程中，尽量减少因知识产权问题所受到的困扰。”