Graham R. Foster   英国伦敦大学玛丽皇后学院

 

优化治疗的理论根据

 

　　慢性HCV感染患者应用各种直接抗病毒药物（DAA）方案治疗时，缩短DAA疗程无疑可以节省一大笔费用。临床研究表明，DAA治疗≤8周时，患者获得的持续病毒学应答（SVR）率随着疗程延长而显著提高；治疗8~12周时，随着疗程延长，患者获得的SVR率差异无统计学意义。

 

　　因此，在保证患者获得SVR的前提下，应用较短疗程的方案存在可能。从理论上，如果能够在基线时确定这些患者，采用较短疗程的方案治疗，可以节省费用。然而，患者停药后复发的风险仍有待进一步研究。

 

优化治疗的实践证据

 

　　TURQUOISE-II研究表明，初治或经治的基因1型HCV肝硬化患者应用ABT-450/r + Ombitasvir + Dasabuvir +利巴韦林（RBV）方案治疗，疗程为12周和24周者的SVR12率差异无统计学意义，基因1a型患者的SVR12率分别为88.6%和94.2%，基因1b型患者的SVR12率分别为98.5%和100%。

 

　　初治的无肝硬化基因1型HCV感染患者应用索非布韦（SOF）/雷迪帕韦（LDV）± RBV治疗8周对比SOF/LDV治疗12周的研究结果表明，患者所获得的SVR12率相似。因此，对于无肝硬化的基因1型初治患者，可应用SOF/LDV治疗8周的方案。来自TRIO网络的真实世界研究总共纳入895例应用LDV/SOF治疗8周或12周的初治无肝硬化基因1型HCV感染患者，分析结果表明，两种疗程方案所获得的SVR12率并无差异。此外，基线时的纤维化分期或病毒载量对SVR12率也无显著影响。

 

　　然而，许多临床医生和患者比较保守，他们不愿意“冒险”缩短疗程，说服这些临床医生或患者采用较短的疗程治疗非常困难。因此，确定患者应用较短疗程治疗即可获得SVR的预测因素具有重要意义。

 

　　C-SWIFT研究应用4周、6周或8周等不同疗程的grazoprevir + elbasvir + SOF方案治疗初治的基因1型HCV感染患者，无肝硬化的患者应用4周和6周方案所获得的SVR率分别为38.7%和86.7%，肝硬化患者应用6周和8周方案所获得的SVR率分别为80%和94.7%。基线时病毒载量较低和IL28B CC基因型是患者容易获得SVR的有利预测因素，而病毒载量较高和非CC基因型患者应用4周疗程治疗方案所获得的SVR率较低。

 

　　慢性HCV感染患者应用聚乙二醇干扰素 + RBV方案治疗时，可以采用应答指导治疗策略。应用目前的口服DAA方案治疗4周时，大多数患者可获得HCV RNA转阴，小样本研究表明，应用三联DAA方案治疗获得快速病毒学应答的患者最终均获得SVR，另外一项研究也表明，应用SOF/达卡他韦（DCV）或LDV± RBV治疗2周时HCV RNA是否转阴是SVR的显著影响因素，提示应用DAA方案治疗时，也可采用应答指导治疗策略。

 

优化治疗策略符合成本效益

 

　　存在耐药相关变异株（RAV）使HCV感染患者的SVR率显著降低，基因1型HCV感染患者应用LDV/SOF ± RBV治疗的Ⅱ、Ⅲ期研究表明，总共2144例患者中，51例（2.4%）未获得SVR，基线时进行深度测序，16%的患者存在NS5A RAV，这些患者的SVR率为92%，发生病毒学失败时进行检测，74.5%（38例）患者存在NS5A RAV。C-SWIFT再治疗研究表明，对于应用grazoprevir + elbasvir + SOF方案治疗4~8周未获得SVR的基因1型HCV感染患者，应用同样方案再次治疗12周，包括肝硬化和基线存在NS5A RAV的所有患者均获得SVR。因此，基线时存在RAV，对较短疗程方案的疗效影响不大，但是，治疗后未获得SVR的患者更常见RAV，需要较长疗程的再次治疗。

 

　　总之，采取较短疗程的治疗，对于治疗失败者延迟治疗的方案可能是符合成本效益的，谨慎选择适合缩短疗程的患者非常关键，对治疗失败者再次治疗时，必须应用强效的治疗方案。目前，相关研究正在进行，我们期待有更多的临床循证医学证据加以证实优化治疗的有效性和安全性。