中山大学附属第三医院杨扬教授访谈

　　肝癌肝移植的标准问题及预后预测

　　有关肝癌肝移植的标准问题，即适应症的问题，国际上从20世纪90年代起已在不断地提出新标准。其中最具代表性的是1991年提出的米兰标准。米兰标准非常严格，它限定了肿瘤的大小和数量。即我们通常认为的早期肝癌和合并肝硬化的早期肝癌。近年来肝移植的移植指征在不断扩大，从米兰标准的肿瘤直径不超过3 cm，逐渐变成6 cm、8 cm、9 cm。国内这几年也提出了很多标准，包括华西标准、复旦标准，还有现在谈论较多的由郑树森院士提出的杭州标准。以上这些标准的提出,也是国内规范肝癌肝移植标准的一种形式。

　　除外肿瘤的数目和大小，肿瘤的生物学特征与移植预后密切相关，包括对血管的侵袭性和恶性程度等。因此，研究者们正在这方面努力改进现行的移植标准，例如加入镜下是否有血管侵犯、血浆白蛋白、mRNA及血清甲胎蛋白等指标。截至目前，哪些是肝癌肝移植预后的最关键指标尚未有定论。

　　中山大学肝脏外科在国内率先提出创建一个类似于肝功能的MELD评分，通过一个比较复杂的公式把肿瘤的多种生物学特性汇集到一个模型中，凭借该模型可以计算出临床上肝癌患者进行肝移植的风险。目前该模型已经通过中山大学和国内多个中心的临床验证，评估的准确性高达90%以上，即符合评估条件的患者其肝移植术后5年生存率可以达到90%以上。

　　补救性肝移植治疗的选择

　　一般来说，对于小肝癌患者行肝切除的指征比较明确，然而对于部分可切除的肝癌患者，如果合并肝功能不全或明显肝硬化，则需要进行肝移植。临床上还有部分既可切除、又合并肝硬化的肝癌患者，目前专家共识认为接受肝切除的患者的预后不如肝移植者。但是，由于供肝获取的不确定性和延迟性，一些学者主张对肝功能尚属于代偿范围内的肝癌患者可先行肝切除，如术后出现肝内复发或肝功能衰竭可再行肝移植，即补救性肝移植。除了肝源因素之外，经济条件及对肝移植的认识等综合因素也是导致患者一开始无法接受肝移植治疗的原因。据统计，肿瘤复发时符合米兰标准的肝癌，行补救性肝移植的疗效和一期进行肝移植的疗效接近。因此，补救性肝移植不失为一种有效的选择。

　　肝癌肝移植术后复发的影响因素和预防措施

　　肝癌肝移植复发的影响因素与适应证标准相对应，即肿瘤的大小、数量、在肝内的分布情况、有无血管侵犯、血清肿瘤标志物、有无循环肿瘤细胞等都是肝癌肝移植术后复发的影响因素。除此之外，是否合并乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎，术后是否进行抗病毒的治疗，也可影响肝癌肝移植术后的复发。

　　在肝癌肝移植术后复发的预防上，由于移植术后患者处于一个免疫抑制的状态，因此肝癌肝移植术后复发的预防和单纯的肝切除术后复发的预防有所不同。免疫抑制和抗肿瘤免疫是一对矛盾，前者需要是要降低免疫，后者需要增强免疫。重要的是需要将两者调节达到一种平衡的状态。一般来说，我们可以通过早停激素、尽量减少CAI的暴露、使用免疫诱导剂来降低肿瘤复发的概率，另外还可应用西罗莫斯等可以抗肿瘤的免疫抑制剂，其中对免疫抑制剂的调整是预防移植术后肿瘤复发最重要的措施。其次，对于HBV和HCV相关性肝癌，预防其肿瘤复发的首要任务就是抗病毒治疗。此外，是否需要做预防性化疗和靶向治疗以预防复发还存在争议，其对象目前主要是针对比较晚期的患者。

　　对于出现了肝癌肝移植术后复发的患者，一方面要根据患者复发以后肿瘤的位置、大小、是否可切除来决定，另一方面，应在保证患者全身情况稳定和移植器官功能正常的前提下进行抗肿瘤治疗。总体上，可以依据患者的个体情况采取手术切除、射频消融、再移植、放化疗或靶向治疗。另外，最近还有研究正在尝试利用过继免疫细胞来治疗肝移植后肝癌的复发，目前观察到的疗效尚可，但是还需要进行进一步的总结。总之，应该采取多学科的综合治疗来处理肝癌肝移植术后的复发问题。