肝病营养问题越来越受到临床医生的关注

　　一说到营养的问题，我们经常想到的是营养过剩的超重人群，但实际上营养问题与肝病密切相关，营养不良的情况在肝病患者中非常普遍。这是因为肝脏是一个非常重要的代谢器官，几乎所有的营养物质都在肝脏进行转化，一旦患有严重肝脏疾病时必然出现营养不良。我国过去对肝病的营养问题重视不够，近年也取得一些共识和非常重要的进展。首先，我们在理念上有了更新，我们已经认识到绝大多数终末期肝病或者严重肝病患者都会出现不同程度的营养不良，这就为这部分患者能够采用干预和治疗纠正营养不良提供了基础。其次，诊断技术的进步，过去诊断肝病营养不良主要依据患者的体重、腰围和皮下脂肪厚度。而现在已经可以通过一些国际通用的量表或者评分标准，甚至人体成分测量仪精确测量水、脂肪、蛋白质等含量。另外，我们还有了代谢车，这种新的仪器可以帮助我们了解患者在某个时间点或时间段营养成分的分解情况，也就能够帮助我们决策补充营养成分的量。理念和诊断方法的双重进步推动了治疗的进步，我们掌握了患者缺少哪些营养成分以及缺多少，可以进行有针对性的补充和增加。
 

　　动态MELD评分有助于预测HBV相关慢加急性肝衰竭预后

　　国际通用的评估肝硬化和终末期肝病疾病严重度的评分标准--终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）是由美国梅奥诊所的Robert教授推演出来的。MELD主要由四个参数组成：①肌酐，主要反映肾脏功能；②胆红素，肝衰竭患者常有胆红素明显升高；③凝血指标INR；④病因，例如肝硬化或者酒精性肝硬化引起的肝衰竭此项得分为零分，如果是HBV、HCV相关肝衰竭此项得分为一分。在临床实践中，该模型可以很好地评估肝硬化、肝衰竭患者。另外，由于供肝短缺，从2002年起，美国开始应用MELD模型对肝衰竭患者进行评分，评分比较高的患者病情比较重，可以优先得到供肝、接受肝脏移植。

　　在美国，肝衰竭病例的病因大部分为药物性肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病或者脂肪性肝病，但是中国80%的慢加急性肝衰竭都是由HBV引起的。病因不一样导致疾病的特征也不一样。为了验证MELD模型是否适用于我国的肝衰竭患者，我们做了一些相关的研究。结果证明，总体而言这个模型的确也适用于中国患者，但是有一些指标在应用的过程中需要调整。同时，我们还发现一次MELD评估可能不够，动态监测，例如3天、1周、2周的MELD变化与患者的预后关系更加密切，这一点与我们的临床经验也是吻合的。