德国汉堡大学Jorg Petersen

　　HBV治疗的现状

　　尽管目前核苷（酸）类似物（NA）或聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）单独抗病毒治疗方案可使大多数慢性乙型肝炎（CHB）患者获得持续病毒控制，但长期疗效并不令人十分满意。目前HBV治疗药物的主要不足包括：?HBsAg清除率很低、还无法实现cccDNA清除，这主要是由于NA只能抑制核衣壳内病毒正反链的合成，而对cccDNA无直接影响。NA常需要终生治疗，特别是HBeAg阴性患者更是如此；?虽然PEG-IFN-α具有免疫调节作用和抑制病毒基因转录双重作用，可抑制cccDNA形成，并可能导致cccDNA一定程度下降，但其副作用明显，仅35%的患者治疗获得成功。基于上述不足，目前还很难实现“治愈”慢性乙肝患者这一终极目标，即通过确定的疗程实现HBsAg的清除、甚至cccDNA消失，停药后不再复发。

　　NA与PEG-IFN联合治疗的最新进展

　　针对目前CHB治疗存在的不足，有研究者对NA和PEG-IFN联合治疗的临床疗效进行了评估，主要是基于如下几个方面的考虑：?获得额外或协同抗HBV活性；?无附加毒性；?实现cccDNA清除或控制，并获得更高的HBsAg清除率及HBeAg血清转换。当前，主要的联合治疗方案有如下三种：?PEG-IFN和NA一开始就联合使用；?先用NA一段时间后再加用PEG-IFN；?先用NA，最后阶段换用PEG-IFN。

　　Allweiss等研究了PEG-IFN联合恩替卡韦（ETV）治疗感染HBV的人源化小鼠（upa小鼠）的疗效。研究结果显示，治疗第4周时，ETV单药治疗组或PEG-IFN联合ETV治疗组小鼠HBV DNA水平下降相似，均高于单用PEG-IFN治疗组，而PEG-IFN联合ETV治疗组小鼠HBsAg水平下降最大。初步结果提示，NA和PEG-IFN联合治疗方案可能使慢性乙肝患者进一步获益。

　　Marcellin等进行了一项随机对照双盲研究，该研究共包括740例CHB患者，入选标准：HBeAg阳性、HBV DNA≥20 000 IU/mL；HBeAg阴性、HBV DNA≥2000 IU/mL；ALT：54~400 U/L（男性），36~300 U/L（女性）；肝活检或瞬时弹性成像无桥接纤维化或肝硬化。根据HBeAg状态和HBV基因型分层，将所有患者分为4个治疗组：组1（n=186）患者接受TDF+PEG治疗48周；组2（n=184）先接受TDF+PEG治疗16周，再单用TDF治疗至48周；组3（n=185）单用TDF治疗120周；组4（n=185）单用PEG治疗48周。治疗至第48周时，组1患者HBsAg下降-1.1 log，显著高于组2（-0.5 log）、组3（-0.3 log）和组4（-0.8 log）患者。继续观察至72周时，组1患者HBsAg转阴率亦显著高于其他3组患者（9.0% vs. 2.8% vs. 0% vs. 2.8%）。分析HBeAg状态和基因型时发现，HBeAg阳性患者HBsAg转阴率较高，共有11人，而HBeAg阴性患者HBsAg转阴率较低，共6人。基因型A、B、C和D患者的HBsAg转阴患者数分别为4、5、5和3人。

　　Carolina等在Gastroenterology杂志上发表研究证实，长期有效的NA治疗可恢复HBV特异性T细胞功能。另外，临床研究显示在NA治疗过程中加入PEG-IFN联合治疗，可进一步提高病毒学应答率。一项进行96周的ARES研究显示，在ETV治疗24周时联合PEG-IFN治疗24周，可增加HBeAg阳性慢性乙肝患者应答率。该研究的主要不足是缺少PEG-IFN单药治疗对照组。在另一项随机开放标签研究（OSST研究）中，HBeAg阳性慢性乙肝患者先接受ETV治疗9~36周，其中ETV单药治疗获得病毒抑制的患者，换用确定疗程的PEG-IFN治疗可显著增加HBeAg血清转换率和HBsAg清除。该研究的主要不足是治疗对象存在高度选择性。

　　HBV治疗的未来研究方向

　　未来HBV治疗的潜在研究方向包括两个方面：其一，通过抑制cccDNA，使病毒粒子产生减少，同时减少新感染的肝细胞，从而实现降低HBV载量；其二， 通过增强固有和适应性免疫应答，增强HBV特异性免疫，从而控制HBV复制，使HBV抗原下降。

　　目前抗HBV药物研究主要集中在以下几个方面：

　　免疫调节剂：包括Toll样受体激动剂，如GS-9620，以及抗PD-1 mAb，如BMS-936559，此外还有CYT107，GI13000和疫苗疗法；

　　HBV进入抑制剂：包括脂肽，如Myrcludex-B；

　　cccDNA靶向药物：包括HAPs和染色体修饰酶；

　　核衣壳装配抑制剂：包括Bay 41-4109，NVR 3-778；

　　多聚酶抑制剂：包括核苷类似物，如TAF，amdoxovir和MIV-210；

　　非核苷制剂：如LB80380；

　　HBsAg释放抑制剂：如REP 9AC；

　　RNA干扰药物（siRNA）：如ARC-520；

　　HBV 进入抑制剂Myrcludex B是一个来源于HBV L蛋白的优化脂肽，通过结合并失活一种表达于分化的人肝细胞上关键HBV受体（NTCP）起作用，该受体可与HBV前S1结构域结合。临床前研究证实Myrcludex-B可在体内和体外阻断HBV感染新肝细胞。目前在德国正在进行Myrcludex B的P1，P2临床试验，在俄国计划于2014年4月开始进行。Myrcludex B 2a期验证临床试验显示，治疗第24周，所有治疗组HBV DNA水平在均下降。其中10 mg剂量组的8例患者中有6例患者HBV DNA水平下降大于1个log。低剂量组40例患者中只有7例患者HBV DNA水平下降大于1个log。然而，治疗24周对HBsAg水平无显著影响。Myrcludex B单药治疗组7名患者中6名患者HDV DNA水平下降大于1log，2名患者出现HDV RNA阴转，而Myrcludex B联合PEG--IFN治疗组7名患者HDV DNA下降水平均大于1log，5名患者出现HDV RNA阴转。Lutgenhetmann等研究证实通过联合HBV进入抑制剂（Myrcludex B）抗病毒治疗可阻断再感染，并促进大多数人肝细胞cccDNA清除。

　　RNA干扰药物ARC-520由2个siRNA序列组成，针对HBV基因组两个区域，目前，一项P1临床研究已在澳大利亚进行，另一项P2a研究也将在香港进行，在治疗CHB患者的II期临床研究显示，2 mg/kg剂量治疗早期可显著下降HBsAg。

　　TLR7表达于pDCs和B细胞，可被ssRNA或小分子激活。研究证实由TLR7激动剂（GS-9620）诱导的细胞因子可强力抑制原代肝细胞HBV RNA、HBV DNA和抗原水平。这些研究结果显示口服TLR7激动剂（GS-9620）在慢性HBV感染治疗中具有很好的应用前景。

　　总结和展望

　　近年来，由于HCV治疗获得重大进展，重新激起了开发新HBV治疗药物的兴趣。目前，已有动物模型可用来研究抗病毒治疗过程中肝内HBV DNA的变化，为更好的理解qHBsAg和cccDNA相关性奠定了基础，将有助于指导联合治疗。一些临床前和临床研究结果显示，NA和PEG-IFN联合有额外治疗作用，甚至协同作用，但仍需要进行进一步安全和疗效评估。几种抗病毒药物和免疫调节药物联合治疗方案尚需要进一步进行临床研究，最终实现获得HBsAg消失和cccDNA沉默的终极目标。未来实现HBV治愈的治疗方案可能是多种抗病毒药物组成的联合方案，可能会包括强效NA（用以抑制病毒播散和cccDNA再扩增），cccDNA抑制剂（可以选择性减少或沉默cccDNA），免疫激活剂（用以激活特异性抗病毒免疫应答或减轻免疫体系的抑制），HBV抗原抑制剂（用以阻断/抑制HBV生命周期，如进入、细胞播散、核衣壳装配及抗原的表达）。

　　（根据2015年巴黎肝炎会演讲幻灯整理）