酒精性肝病治疗选择：泼尼松龙or己酮可可碱

　　EASL和AASLD酒精性肝病管理指南中都写道，泼尼松龙和口服磷酸二酯酶抑制剂己酮可可碱是急性酒精性肝炎的治疗选择。但是，事实上，这两种药物的选用仍存争议。

　　对15项临床研究的系统回顾显示，并无明确的证据支持使用糖皮质激素治疗酒精性肝炎（Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-1178）。相反，法国研究者的一项荟萃分析表明，类固醇激素治疗患者的28天生存率显著高于安慰剂组（Gut.2011;60:255-260）。

　　己酮可可碱的应用是基于一项单中心研究，该研究证明，己酮可可碱治疗患者较服用安慰剂的患者的死亡率更低，24.5% vs. 46.1%（Gastroenterology. 2000;119:1637-1648）。
 

　　STOPAH研究：泼尼松龙vs.己酮可可碱

　　正是基于上述存在的酒精性肝病的治疗选择争议。英国帝国学院Michael Richard Thursz 教授领衔开展了一项随机双盲安慰剂对照临床试验--STOPAH，以验证这两种药物是否有临床获益。研究结果在AASLD 2014上公布了最终结果。

　　STOPAH证实，仅有泼尼松龙能够提高28天生存率，但是两药均不能改善超过28天以后的生存率。

　　共计1103例临床诊断为酒精性肝炎的患者被纳入研究，年龄≥18岁，2/3的患者为男性，95%为白人。女性患者的平均日消耗酒精为142～157 g，男性患者为195～210 g。从纳入研究至治疗的平均时间为6天。

　　患者被随机分为四个治疗组：泼尼松龙和己酮可可碱、泼尼松龙和安慰剂、己酮可可碱和安慰剂、安慰剂。

　　28天死亡率为研究的主要终点。结果表明，所有接受泼尼松龙治疗的患者死亡率为13.9%，仅接受己酮可可碱或者安慰剂的患者的死亡率为18%。接受己酮可可碱和不接受己酮可可碱的患者的死亡率相近，16.4% vs. 15.5%。

　　未经校正的分析中，泼尼松龙治疗与无泼尼松龙治疗的28天死亡率的OR值为0.72，P值（0.056），接近有意义的临界阈值。比较接受己酮可可碱和未接受己酮可可碱患者的OR值为1.07，P=0.686。

　　治疗1年时，两药治疗患者的死亡率间无差异。

　　为什么泼尼松龙仅能改善28天生存率，而对1年生存率无改善作用？Thursz 教授解释说，这可能与泼尼松龙治疗的高感染率相关，研究中泼尼松龙组患者的感染率约为非泼尼松龙组的2倍，13.5% vs. 7.9%，P=0.0026。因此虽然泼尼松龙能降低重度酒精性肝炎患者的短期死亡风险，但是并不能长期用于患者。
 

　　酒精性肝病患者生存的主要决定因素：戒酒

　　酒精饮用量以及戒酒对患者生存的影响究竟有多大？研究者对STOPAH研究中的相关数据进行了分析。

　　结果显示，治疗1年时，与戒酒患者比较，未戒酒或酒精消耗量增加患者的死亡风险增加了3倍，OR=2.99，P<0.001；减少了饮酒量但未低于安全下限的患者以及的死亡风险超过了2倍，OR=2.28，P=0.032；即使是酒精消耗量降至安全水平的患者也有较高的死亡风险，OR=2.17，P=0.031。

　　Thursz 教授表示，戒酒是酒精性肝病患者生存的主要决定因素。