李太生  北京协和医院
 

　　发热机制及不明原因发热的定义

　　机体体温由产热和散热间的平衡所决定，下丘脑负责调节体温。外源性或内源性致热原促使机体释放前列腺素E2，进一步前列腺素E2作用于下丘脑，将体温调定点升高，造成产热效应。

　　1961年Petersdorf和Beeson通过对100名患者前瞻性的研究第一次提出“不明原因发热”（fever of undetermined origin，fever of unknown origin，FUO）的定义：体温多次>38.3℃，发热时间持续≥3周，并且在≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。
 

　　不明原因发热的病因与诊断

　　发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状，不是病因诊断。《哈里森内科学》中提到，FUO的病因可多达140余种，可分为5类--感染、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、其他和病因不明，5类中以感染最多见，占到了30%～50%，其他4类分别占10%～20%、5%～10%、10%～20%、10%～25%。FUO的不同病因比例受到年龄、基础疾病状态、地域、年代和工业化进程等的影响。

　　我国不同地域的5篇文献报告显示，成人FUO病因中感染性疾病均超过了50%，其中上海和北京的FUO中结核比例很高，分别为30%和>40%。在对北京协和医院1985年以来的1274例住院病例进行总结发现，FUO中肿瘤性疾病比例下降，1985～1989年时为16.9%，而2004～2011年时为8.6%；而诊断不明的比例升高，从1985～1989年的10%升高到了2004～2011年的19%。

　　张斌等曾于2005年在《小儿急救医学》上发表了对100例儿童发热待查病例的临床分析报告。报告中指出，<5岁和>5岁的儿童的发热病因中均以感染性疾病为主，但是前者中感染性疾病比例更重，达到了80.5%；而后者与成人接近，为50%，且>5岁组的自身免疫性疾病、恶性肿瘤和诊断不明的病例比例均高于<5岁组。

　　FUO的病因诊断很重要，对各科室医生都是一种挑战。临床可以按照以下流程图，对发热病例做出正确的诊断。

　　图1：不明原因发热诊断流程图
 

　　不明原因发热患者的处理

　　在FUO患者的处理中有几个方面的问题需要注意：

　　1.良好的沟通   在FUO患者处理中良好的沟通和病情的观察、疾病的处理同样重要。沟通既包括与患者及家属的交流，也包括和本科室同事的沟通与合作，同时还包括与兄弟科室同事的沟通与合作。在与患者及家属的交流中，医生除保持诚恳的态度、同情倾听以外，还要让患者和家属了解到“发热不一定都需要退热，并非所有的发热都是感染，有一些FUO原因不明”。

　　2.仔细观察，敏锐感知隐情和复杂因素   医生要掌握患者的心率、一般情况、情绪和社会家庭背景等信息，同时要做好体格检查，通过仔细观察，来发现一些隐藏的实情和复杂的因素。

　　3.经验性治疗的选择  经验性治疗包括，经验性抗感染治疗、诊断性抗结核治疗、免疫调节剂和免疫抑制剂的使用。在使用经验性治疗之前，必须认真考察治疗的指征，并平衡利弊，最终选择合适的药物。

　　4.在开展实验室和影像学检查的同时，一定要重视病原学和病理学检查5.其他  在病情允许时，停用抗生素，来观察并完成病原学检查，这样可以排除药物性发热；在老年患者需要对器官功能进行维护和检查、并要预防心脑事件的发生；要积极解决脱水和电解质紊乱。

　　不明原因发热患者诊治要点总结

　　主张：病情稳定时观察；对症支持治疗、病因诊断是关键；必要的检查需要重复；强调病原学和病理检查的重要性。

　　不主张：滥用激素；滥用抗生素；轻易广泛、全面用药（抗病毒+抗细菌+抗结核+激素）；因经验性治疗而延误病理检查。

　　（文章整理自李太生教授感染年会上的报告幻灯）